靜脈輸液護(hù)理管理的理論與實踐

高波

吉林省人民醫(yī)院，吉林長春 130021

靜脈輸液護(hù)理管理的理論與實踐

高波

吉林省人民醫(yī)院，吉林長春 130021

要保證靜脈輸液安全，必須強(qiáng)化靜脈輸液全過程的制度建設(shè)，分層次強(qiáng)化護(hù)理人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作技術(shù)，強(qiáng)化靜脈輸液時護(hù)士的安全意識和自我保護(hù)意識，完善護(hù)理文書的書寫和職業(yè)暴露防護(hù)措施，確保患者和護(hù)士的身心健康。

靜脈輸液；護(hù)理安全；護(hù)理管理

靜脈輸液是臨床用藥和救治病人的一種重要手段，也是臨床護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握和熟練使用的最基本的護(hù)理操作技術(shù)。在操作過程中，如果護(hù)理管理不當(dāng)，可出現(xiàn)靜脈輸液危險，降低輸液質(zhì)量，甚或造成醫(yī)療糾紛。所以，要對靜脈輸液的管理嚴(yán)格規(guī)范，制定具體可行的實施步驟從而降低輸液的風(fēng)險，獲得更好的醫(yī)療效果。

1 置管前的護(hù)理管理工作

1.1 檢查輸液工具

在靜脈輸液時，輸液器（普通或精密）、頭皮針、三通接頭、深靜脈穿刺管、PICC管、靜脈留置針、肝素帽等為常用輸液工具，使用前必須嚴(yán)格檢查包裝的完整性和有效期限。具體的檢查包裝完整的步驟為：通過擠壓外包裝袋看是否漏氣來確定輸液用具是否被污染，無漏氣的情況下可以放心使用，而出現(xiàn)漏氣狀況則停止使用[1]。

1.2 輸液用具的合理選擇以及正確的輸液方式

輸液用具以及輸液方式的選擇要在熟悉患者血管和全身護(hù)理的評估結(jié)果的前提下進(jìn)行，并且嚴(yán)格按照靜脈輸液操作規(guī)范盡可能一次性穿刺成功，這樣做可以減少血管等部位的損傷，從而避免滲血和皮下血腫兩種不良反應(yīng)的發(fā)生。輸液過程中，要根據(jù)患者的具體情況選用恰當(dāng)?shù)尼橆^和輸液方式。對普通患者采用周圍靜脈置管或頭皮鋼針，對快速補(bǔ)充血容量的患者可選中心靜脈置管，對長期補(bǔ)液的患者可選PICC置管。為避免局部感染的發(fā)生，置管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺部位干燥。與此同時，要注意鎖骨下靜脈穿刺點，并且熟練地掌握進(jìn)針方向，只有這樣，才能避免諸如血腫、神經(jīng)損傷等特殊情況的發(fā)生；為防止導(dǎo)管過長或誤入頸外靜脈，要保證PICC置管長度的精確性，置管后應(yīng)通過胸透拍片確定中心靜脈導(dǎo)管的位置。

2 置管后的護(hù)理管理工作

2.1 基礎(chǔ)的護(hù)理管理工作

穿刺過后還有很多工作要進(jìn)行。首先，要用醫(yī)用的無菌透明敷料貼把傷口遮蓋并固定，并隨時觀察穿刺部位的實時情況，敷料貼的使用是有嚴(yán)格的規(guī)定的，一定要在其上標(biāo)注具體的使用時間。為避免體外導(dǎo)管受到外力牽拉出現(xiàn)意外，導(dǎo)管固定應(yīng)呈S形或弧形。在更換敷料時，要緩慢地從向新端揭開敷料貼，以免不小心移開導(dǎo)管的位置，還要時刻警惕導(dǎo)管的滑脫情況，仔細(xì)觀察導(dǎo)管上的刻度。要叮囑患者不要進(jìn)行劇烈活動以免移除導(dǎo)管，另外，做好導(dǎo)管的消毒工作，尤其是反復(fù)進(jìn)行沖管和封管CVC和PICC置管，由于反復(fù)使用而增加了局部感染的機(jī)會，需勤換藥和敷料貼，以有效降低感染幾率。

2.2 如何有效應(yīng)對并發(fā)癥

空氣栓塞是靜脈輸液最容易發(fā)生的并發(fā)癥，危害性很大，嚴(yán)重者甚至?xí)率够颊咚劳觥？諝馑ㄈl(fā)生的原因通常為兩種情況，第一，輸液管內(nèi)的空氣沒有排干凈導(dǎo)致空氣經(jīng)過導(dǎo)管而進(jìn)入靜脈，這是由于靜脈血壓較低而出現(xiàn)的。另外，有的患者經(jīng)常進(jìn)行靜脈輸液，因而血管內(nèi)壁較為僵硬，導(dǎo)致靜脈輸液結(jié)束拔出導(dǎo)管時空氣趁虛而入。這就要求醫(yī)務(wù)人員在輸液過程中及時更換液體防止空氣進(jìn)入導(dǎo)管。第二，醫(yī)務(wù)人員要定時看護(hù)靜脈輸液的患者以及液體情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決，避免空氣栓塞的發(fā)生。

2.2.1 靜脈炎的預(yù)防性護(hù)理 這靜脈輸液最常見的并發(fā)癥，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)。發(fā)生原因大致有三種。第一，藥物由于濃度太高而產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激性。第二，患者長期進(jìn)行靜脈輸液，血管壁硬化而誘發(fā)局部炎癥；第三，沒有進(jìn)行無菌操作或者多次對患者的同一靜脈進(jìn)行穿刺誘發(fā)感染。這要求護(hù)士在靜脈穿刺時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，合理使用靜脈，選擇彈性好、較粗、回流通暢的血管用于輸注刺激性強(qiáng)的藥物，要避免輸注過程中藥液外滲的發(fā)生。

2.2.2 左心衰竭的預(yù)防性護(hù)理 輸液速度過快短時間內(nèi)輸入過多液體后循環(huán)超負(fù)荷，此時可急劇提高患者的有效循環(huán)血容量，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致左心衰竭的發(fā)生。護(hù)理實踐中，要合理地控制輸液的速度，檢查滴速調(diào)節(jié)器是否正常使用，否則會導(dǎo)致過多液體補(bǔ)充而增加心臟負(fù)擔(dān)。因此，在靜脈輸液過程中，醫(yī)護(hù)人員要勤加看護(hù)，尤其是老年和幼年的患者并根據(jù)患者的身體情況準(zhǔn)確地調(diào)整輸液速度，從而保證患者的安全，預(yù)防心臟衰竭等惡性醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.2.3 藥物外滲的預(yù)防性護(hù)理 在靜脈輸液過程中，還會發(fā)生藥物外滲等意外情況，外滲的藥液和皮膚接觸會出現(xiàn)很多過敏反應(yīng)，如腫脹、疼痛。一些極端的情況，比如化療的藥物出現(xiàn)外滲時，不及時處理會發(fā)生局部組織壞死甚至殘疾。這就突出了巡視輸液過程的重要性，要保證針頭不能移出血管、輸液時盡量減少肢體動作，從而避免藥物滲出的情況。

3 藥物應(yīng)用的護(hù)理管理

3.1 藥品的護(hù)理管理

臨床合理用藥至關(guān)重要。科室內(nèi)要嚴(yán)格遵守國家和醫(yī)院制定的的關(guān)于一般藥品、抗菌藥物、麻醉與精神藥品和高危藥品等合理使用制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑及其查對制度，規(guī)范工作職責(zé)和用藥原則，努力實現(xiàn)臨床用藥合理及時有效。

病房內(nèi)不得存放高危藥品，必須現(xiàn)取現(xiàn)用。為防止護(hù)士混淆拿錯高危藥品，要用醒目的顏色標(biāo)識，如10%氯化鈉用綠色字標(biāo)識，氯化鉀用紅色字標(biāo)識，化療藥物用黃色字標(biāo)識等。對護(hù)士容易取錯和混淆外包裝相似、藥名相似以及藥名相同但濃度不同的藥物，要將其列為特別管理藥品，應(yīng)仔細(xì)查對。當(dāng)同一藥物批號與規(guī)格更換頻繁時，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確把握配藥劑量。護(hù)士要及時尋求醫(yī)院新進(jìn)藥品的藥物說明書，詳細(xì)了解其副作用、禁忌癥和臨床應(yīng)用注意事項，使用時要及時收集藥物應(yīng)用及不良反應(yīng)信息并按要求進(jìn)行報告。醫(yī)院和科室要根據(jù)實際情況，定期開展靜脈輸液知識的安全講座，向醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解關(guān)于靜脈輸液的知識，對于可能出現(xiàn)的意外進(jìn)行有效的預(yù)防，保證患者安全地接受靜脈輸液。

3.2 微粒污染的應(yīng)對措施

微粒污染是由于生產(chǎn)工藝不完善、輸液包裝器具、輸液器具、配液加藥過程、配伍用藥及其數(shù)量和環(huán)境污染等都有可能造成藥物受到大小和數(shù)量不等的不溶性微粒污染甚或累加的情況而發(fā)生的，情況非常復(fù)雜[2-3]。一旦微粒進(jìn)入人體，可引起熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫、血小板減少癥等危害，一般較為嚴(yán)重而持久。

微粒污染的預(yù)防性護(hù)理措施：首先，藥物使用前要先檢查其質(zhì)量是否有異常的情況，如果發(fā)現(xiàn)問題要立刻廢棄藥液以免發(fā)生意外醫(yī)療事故，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免使用大頭針或多次穿刺瓶塞加藥，防止微粒對藥物的污染。第二，要凈化室內(nèi)空氣，防止微粒污染。第三，要正確使用藥物，合理搭配藥物；最后，要借助全密閉的輸液裝置對藥液進(jìn)行精度的過濾。

3.3 中藥制劑和新藥的管理措施

中藥制劑配伍禁忌尚未發(fā)現(xiàn)，中藥制劑的純度、新藥也處于未知狀態(tài)，是影響靜脈輸液質(zhì)量和風(fēng)險的主要因素。在左氧氟沙星和氨芐西林鈉、復(fù)方氨基酸注射液及丹參注射液聯(lián)合應(yīng)用時，常在輸液管道內(nèi)發(fā)現(xiàn)白色混濁或結(jié)晶；紅花注射液、丹參注射液等中藥制劑純度的原因，靜脈輸注時易出現(xiàn)過敏反應(yīng)等。這需要護(hù)士在實踐中要密切觀察中藥制劑和新藥在聯(lián)合應(yīng)用時的配伍禁忌，按照要求及時報告有關(guān)部門，完善藥物的配伍應(yīng)用禁忌表，從而確保新藥以及中藥制劑配伍的合理性。

4 對靜脈輸液進(jìn)行健康教育

4.1 對患者進(jìn)行健康教育

為了解決輸液不正常情況，達(dá)到良好的醫(yī)治效果，該院成立了全職或者兼職的健康輔導(dǎo)護(hù)士。她們通過書面和口頭的方式，或者隨機(jī)與特例協(xié)調(diào)的方式傳播信息，以協(xié)助臨床護(hù)士完成靜脈輸液的健康宣傳。具體的內(nèi)容包括向患者傳達(dá)藥物的屬性、帶來的副作用和輸液時的附帶不良反應(yīng)等。這些不良反應(yīng)又包括急速輸液可能引起毛細(xì)血管受壓過重從而可能引發(fā)肺水腫，輸液外漏會導(dǎo)致患者受到損害，特別是強(qiáng)烈的藥物，必須讓患者以及家屬配合護(hù)士使用。

4.2 護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)道德和職業(yè)暴露的健康教育

在靜脈輸液的過程中都存在危險因素，這就要求醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心和耐心并且熟練地掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行工作的各個流程，保證輸液的藥物準(zhǔn)確無誤。要客觀、清晰、及時、完整、準(zhǔn)確地記錄原始靜脈輸液相關(guān)文書，隨病歷歸檔，以備舉證倒置之需求。藥物配置和輸液要雙人核對。要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，注意操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況以及規(guī)范處置輸液結(jié)束后用物等環(huán)節(jié)。

關(guān)于職業(yè)暴露的健康教育教育。既往研究表明[5]，87.5%的護(hù)士有針刺傷經(jīng)歷，操作中被HBV、HAV、HIV陽性者污染的針頭刺傷的感染率分別為6%～30%、1.2%～10%、0.2%～0.5%。不論是否受到感染，職業(yè)暴露均對護(hù)士的心理健康造成不利影響。因此，靜脈輸液過程中提倡使用安全產(chǎn)品，對于穿刺針頭復(fù)帽要嚴(yán)加禁止，有效處理醫(yī)療垃圾。

綜上，必須強(qiáng)化靜脈輸液全過程的制度建設(shè)才能保證靜脈輸液安全，對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，使提高他們的自我保護(hù)意識和安全意識，完善護(hù)理文書的書寫和職業(yè)暴露防護(hù)措施，確保患者和護(hù)士的身心健康。

[1]李華.ICU患者輸液安全管理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29 (8)：1001-1002.

[2]賀麗娟.靜脈輸液微粒污染及其控制[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（13）：345-346.

[3]張清嬡，楊錦媚.輸液配藥中微粒控制技術(shù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2005，20(21)：76-78.

[4]董明芳，林愛寶.內(nèi)科住院患者靜脈輸液的健康教育[J].南方護(hù)理學(xué)報，2005，12(1)：67-68.

[5]申良榮.護(hù)理人員被針刺傷的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(3):216-218.

Theory and Practice of Nursing Management on Intravenous Infusion

GAO Bo
The People's Hospital of Jilin Province,Changchun,Jilin Province,130021 China

To ensure the safety of intravenous infusion,wemust strengthen the institution building of the whole process of intravenous infusion and strengthen the systematic training of nurses at different levels and normalize nursing skills and strengthen safety awareness and self-protection awareness of nurses about intravenous infusion and perfectwriting skills and protectionmeasures of occupational exposure,to ensure physical and mental health of patients and nurses.

Intravenous Infusion;Nursing Safety;Nursing Management

R472

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1672-5654淵2015冤05淵a冤-0131-03

2015-02-05）

高波（1978-），女，吉林榆樹人，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。