太原市城鎮職工醫療保險個人賬戶實際效用分析

吳月星

山西醫科大學公共衛生學院，山西太原030001

太原市城鎮職工醫療保險個人賬戶實際效用分析

吳月星

山西醫科大學公共衛生學院，山西太原030001

目的了解太原市城鎮職工的醫療保險狀況，通過對職工個體的分析，提出可行性建議。方法采用問卷調查的方法對太原市職工進行抽樣問卷調查，并采用SPSS13.0對數據進行統計分析。結果太原市職工醫保個人賬戶，約束作用弱，積累功能不足，個人認知度極低，個人賬戶的實際效用低。結論應該加強個人賬戶的認知度，擴大個人賬戶的支付范圍，設置個人賬戶累計限額。

城鎮職工；醫療保險；個人賬戶

1998年我國建立城鎮職工基本醫療保險制度，采用統籌基金和個人賬戶相結合的模式，在實施過程中，為保障城鎮職工的醫療權益做出了一定的貢獻，對我國的醫療行業發展意義深遠，對社會的和諧穩定具有重要作用，但醫療個人賬戶的功能備受關注而一直存在各種爭議，作為城鎮職工基本醫療保險制度的重要組成部分，對于發展指導城鎮職工基本醫療保險制度的科學理論及在實踐中正確推行制度具有重要意義。該文以太原市為例針對個人賬戶在運行中的實際效用作出分析，提出對個人賬戶的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

太原市企、事業單位城鎮職工醫療保險參保者。

1.2 調查內容與方法

采用問卷法對參保職工進行調查，自行設計調查問卷，內容包括性別、年齡、身體狀況、工作性質、文化程度、工齡、個人賬戶余額、醫保卡使用情況、參保職工的家庭情況、對個人賬戶的滿意度和了解等，該次共發放調查問300份，回收300份，有效率100%。

1.3 統計方法

該研究所得數據用統計學軟件SPSS 13.0進行分析。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

該項接受調查的300人中男性56%，女性44%，年齡分布在21～76歲，其中40歲以下的占43%，40～60歲46.1%，60歲以上的占10.9%，身體狀況為健康的占71%，一般的19%，差的為9%，教育程度在初中—本科，月收人平均值為3 325元，家庭年總收人平均值為84 003元，家庭人口數平均值為4，工作性質為公務員、事業、企業分別占33%，51%，16%。

對于有關企業人力資源管理工作的高素質人才，要適當進行鼓勵。比如說，對于高效率完成相關工作的工作人員，要適當給予一定程度上的福利待遇，激勵員工更加努力有效地工作。另外，對于長期處于壓力狀態下的企業部門，企業的人力資源管理部門應組織相關人員進行適當的放松。例如，可以組織相關人員進行內部聚餐，或者在工作告一段落之后，組織相關工作人員出去游玩，放松心情等等，都是企業人力資源部門應該組織開展的有效策略。

2.2 個人賬戶實際效用

2.2.1 個人賬戶的積累情況調查表明11%的人賬戶余額為空，33%的個人賬戶余額在1 000元內，28%在2 000元內，28%不知道自己賬戶余額。個人賬戶余額為零的11%中60歲以上的占80%。

2.2.2 個人賬戶的使用情況問卷調查結果顯示，購買的藥品類別中慢性病類藥品占55.2%，感冒類藥品占23.%，抗生素占10%，保健品類11.8%。有24.9%的調查對象承認使用個人賬戶購買其他生活用品。78%的職工與別人共用過醫保卡，共用醫保卡對象87%為直系親屬，7%與朋友共用過，6%選擇其他。但是按照醫保使用的相關規定，醫保卡有具體的使用要求，其使用范圍主要是在定點醫院購買藥品和治病，然而數據顯示，醫保卡濫用情況嚴重，日用品、化妝品等成為了主要的消費對象，這種違規操作行為明顯是違背醫保精神的。調查顯示，調查對象大多認為建立醫保個人賬戶更為便利，而且在醫保卡的使用上存在差異，并且這種差異性是以收入情況為劃分界限的，調查顯示，較低收入的家庭和個人對醫保個人賬戶的使用率是比較低的。

2.2.3 對醫保個人賬戶的認知度和滿意度在被調查的職工中，88%的職工表示醫保個人賬戶的目的是僅是購藥，不了解個人帳戶對自己的利益。65%的職工不會因為個人賬戶余額去浪費購買非必須藥品，30%的職工會將余額花費在保健品上，5%的職工不太明確。18%的職工對個人賬戶不滿意，資金不足，集中在年齡段60歲以上。85%的人不同意取消個人賬戶。70%的職工認為個人賬戶積累較多的錢，自己用不完，也取不出，易貶值。

3 討論

3.1 職工對個人賬戶的責任意識不高

設立個人賬戶，個人的責任主要表現在:繳納一定的醫療保險費用，合理使用衛生資源，保持自身健康，有病早診治，發生住院費用時自己承擔一定比例的費用。就目前的調查結果而言，個人責任還有待強化。要向參保人闡明參加醫療保險所應承擔的責任，不僅僅是按時繳納保險費用，享受醫療保險，同時還要正確的對待醫療資源的使用。為了更好地預防疾病和治療疾病，參保人要努力維持健康，有病及時就醫，同時監督醫療行為，切實維護自身利益。現階段，職工對個人賬戶的責任意識還不是很強，不能合理使用醫療資源，這對我國醫療費用的浪費也造成了一定的影響。

3.2 個人賬戶未能很好地發揮醫療作用

3.3 個人賬戶的積累作用差

個人責任的弱化也導致了個人賬戶的積累無法體現，尤其是對于那些年老體弱、有慢性疾病的職工，個人賬戶遠遠不能滿足就診需要，面對高額的醫療消費，這部分人群的個人賬戶處于空賬是常態，醫療保險個人賬戶的縱向作用不盡人意，近年來醫療費用的支出快速增長，相比之下，個人賬戶本身要承擔門診費用，起付線之下的自費部分，加之賬戶中的資金數額太小，一旦發生大病和老年化的來臨，個人賬戶不足以應對醫療支付風險，還須依靠社會統籌，這樣在一定程度上又刺激人們不斷向統籌沖刺。而對于固化到個人賬戶里的這部分資金，不僅降低了分散應對風險的能力，且這部分資金按銀行利率計息，增值空間小，人們的觀念已不再以儲蓄作為理財的方式，面對不斷上漲的各種物價，最終因個人帳戶利率永遠低于醫療費用的上漲指數，使個人賬戶實際上成為不斷貶值的醫學券。調查顯示，關于積累資金用于未來疾病治療，大部分人表示可行，但是他們同時也表示了擔心，隨著我國經濟的發展，貨幣貶值是否會影響醫療費用成為現實性問題。由此可見，個人賬戶積累前景是光明的，但其實施仍有很長的路要走，仍有很多的問題需要解決。

4 個人賬戶使用的相關建議

現階段盡管個人賬戶運行中存在諸多問題，雖然積累資金作用微弱，但在突發事件面前使人們總有一些資金進行醫療消費，從職工接受的角度貿然取消個人賬戶將面臨巨大的壓力，在現行統賬結合的制度下，仍需真正發揮個人賬戶的約束和積累功能，應基于這個目的對個人賬戶的管理進行改善。

4.1 統一思想，強化對個人賬戶的認識和管理

統籌基金和個人賬戶是城鎮職工醫療保險的兩個必要方面，其設立的目的是通過醫療參保金的累積保證參保人就診的基本費用，解決年老時看病的資金費用問題，輔助規避風險，實現自我保障，應該統一思想，充分認識到在我國現階段個人賬戶繼續存在正常運行的必要性，相關的醫保管理機構應采取有效措施監督定點醫療機構，以完善醫療服務，方便職工就醫購藥；加大宣傳力度，加深參保者對個人賬戶的認識，同時鼓勵他們做好配合工作；強化個人賬戶資金透明度，方便參保者及時準確了解自己賬戶中資金，掌握消費信息，加強自我管理工作[1]。

4.2 設定個人賬戶的最低和最高積累限額

參照新加坡的醫療儲蓄賬戶，對醫療保險個人賬戶設立最低和最高限額[2]，用最低落實個人賬戶制度設立的功效，即發揮個人賬戶的功能，用最高防止資金積累過多而加大貶值風險。對不同收入人群因個人賬戶導致的門診醫療服務分配的不公平，通過調整劃入個人賬戶的比例，減小不同收入間人群的不公平程度，提高個人賬戶的社會總體評價度。

4.3 擴大個人賬戶的支付范圍

除疾病的診治外，個人賬戶基金可嘗試用于預防保健等公共項目，如疾病的早期預防和檢查，健康體檢等，也可以用來為自己或家庭成員購買商業保險，通過購買商業保險幫助減低基本醫療保險基金的風險，降低個人的醫療負擔[3]。個人賬戶資金的靈活支配，多范圍支付，使人群重視個人賬戶資金的積累，自動約束不合理支出，也可形成家庭共濟，使基金的互濟性得到體現。

4.4 取消退休人員的個人賬戶

職工一旦退休便不用再繳納醫療保險的相關費用，此時個人賬戶的資金積累完全憑借職工單位。然而，當退休人員生病時，個人賬戶卻無法滿足就診費用，可以說退休人員的個人賬戶已經發揮不了作用，其繼續存在只會加大醫療管理成本[4]。取消退休人員的個人賬戶以后，建議對于退休人員的門診和小病費用，由社會統籌基金統一按人頭劃分到社區衛生服務機構，由他們對退休職工進行醫療護理工作，而關于住院和大病費用，仍由統籌基金進行支付。取消的這部分資金可以增加統籌功能，同時促進老年保障工作。

4.5 將個人賬戶與公共衛生相連接

重新定位和完善個人賬戶，將個人賬戶與公共衛生工作結合起來，強化個人賬戶在社區基本醫療和預防保健中支出功能[5]。根據世界衛生組織對健康的定義，維護健康有一定的程序，先是預防保健的公共衛生，接下來才是基本醫療服務，最后才是住院治療和大病服務，將公共衛生和醫療保障結合起來，使有限的衛生資源發揮最大效用[6]，從而降低醫療費用。增強社區診療能力，可以靈活執業醫師的執業范圍，鼓勵二三級醫院的醫生走到基層或多點執業，或承包公立社區機構，提高社區的醫療服務質量，保障居民健康，方便居民就診；同時可有效避免一窩蜂式的大醫院治療。通過完善分級診療制度實現對患者的引導和分流，對退休人員，門診、小病的費用，可考慮將個人賬戶的資金作為對城鄉居民補貼，根據對社區注冊人員的服務量，統一劃分到社區衛生服務機構，方便居民及時就診需求，大病和住院費用仍由社會統籌基金直接負責。對于那些低保個人，可以適當讓其去基層醫療機構就診，這樣可以在保證醫療質量的前提下顯著降低醫療費用，減輕醫保資金的壓力，并實現在社區區域內使個人賬戶的資金發揮共濟作用，同時有效緩解城鄉居民“看病貴”問題；也能重建和諧有序的醫患關系。

[1]孔李慧，張瑩.淺析醫療保險缺陷與對策[J].時代報告，2011(11):37.

[2]杜萍.我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶實際效用研究[D].首都經濟貿易大學，2011：50.

[3]孔祥金，李貞玉，李樅，等.中國與新加坡醫療保險個人賬戶制度比較及啟示[J].醫學與哲學，2012，33（450）：48.

[4]蒙海英.論我國現階段醫療保險個人賬戶存在的必要性[D].河北大學，2011.

[5]朱頻.創新社區衛生服務真正落實醫保制度[J].江蘇衛生事業管理，2013（5）:14-15.

[6]盧祖洵.發展醫保政策支持作用促進社區衛生服務發展[J].中國衛生政策研究，2011（6）：9-10.

R197.3

A

1672-5654（2015）01（b）-0195-02

2014-10-20）

吳月星(1973-)，女，山西太原人，山西醫科大學碩士在讀，主治醫師，研究方向:醫療保障制度下的公共衛生事業。