中心靜脈導管感染預防管理與控制的對策研究

李鶴 王鳳英 許利輝 宋青鳳 李良業

河南省洛陽正骨醫院ICU，河南洛陽471002

中心靜脈導管感染預防管理與控制的對策研究

李鶴 王鳳英 許利輝 宋青鳳 李良業

河南省洛陽正骨醫院ICU，河南洛陽471002

中心靜脈導管是人工建立的非常重要的血管通路，在臨床上被廣泛應用于血流動力學監測、腸外營養支持及靜脈給藥和補液等。雖然中心靜脈導管在臨床工作中起著非常大的作用，但中心靜脈導管置管后的最常見并發癥-導管相關性感染（CRI）不僅影響著中心靜脈導管的臨床作用，甚至將危及到患者的生命。該文就中心靜脈導管感染的預防管理以及控制對策進行探討。

感染；中心靜脈；導管；預防

中心靜脈導管目前在臨床上被廣泛應用于靜脈營養支持、中心靜脈壓測定和血液動力學檢測等，尤其在重癥監護病房（ICU）中心靜脈導管更是被普遍運用[1]。雖然中心靜脈導管具有很多優點，但其常見并發癥-導管相關性感染（CRI）也日益增多，CRI不僅增加了患者的痛苦和住院醫療費用，而且還嚴重影響了患者的生活質量[2]。該文結合該院的臨床實際，探討了中心靜脈導管感染因素及防治對策，現報道如下。

1 中心靜脈導管感染的定義及診斷標準

中心靜脈導管相關感染是指發生在導管置入部位、以及腔隙和隧道等局部或全身的感染。其中局部感染占中心靜脈導管相關感染的大多數。對于中心靜脈導管相關感染的診斷由于臨床上部分患者的癥狀不明顯，例如僅有20%～30%的導管感染患者有局部皮膚紅、腫和化膿等癥狀，因此對于CRI的診斷較困難。目前，大多數的醫療單位均采用以下的診斷標準，即患者符合以下4條之一可診斷發生中心靜脈導管感染：①沿導管的皮下走形部位發生非外在因素導致的疼痛、彌漫性紅斑；②靜脈穿刺處有膿液排出或出現以彌漫性紅斑為表現的蜂窩組織炎；③血管介入性操作后，患者如無其他原因發熱體溫＞38℃、感到局部壓痛。④導管內血培養陽性，且與外周血培養為同一細菌。

2 中心靜脈導管感染的現狀

隨著科技的進步，中心靜脈導管的材料和置管技術均取得了不小的進步，因此，中心靜脈導管感染的發生率較前有所下降，但中心靜脈導管感染仍很常見。在美國，每年醫院內與中心靜脈導管有關的感染約為18萬例，而在ICU病房，與中心靜脈導管相關的血流感染位居院內感染的第三位。在該院中心靜脈導管感染發生率也較高，于2011年3月—2014年4月對在該院行中心靜脈導管置管的88例患者做過一項研究，發現共有13例發生導管相關性感染，感染率為14.77%。中心靜脈導管感染可以引起感染性心內膜炎及化膿性血栓性靜脈炎等嚴重后果，不僅增加了患者的住院費用，還對其生活質量產生了不良影響。目前，臨床醫生對中心靜脈導管感染的防控還未引起足夠的重視，在中心靜脈導管的置入方法、中心靜脈導管置入后的護理等方面均有待加強。

3 中心靜脈導管感染預防管理與控制的對策分析

3.1 針對引起中心靜脈導管相關感染的高危因素及原因進行預防管理

目前，中心靜脈導管相關感染被認為與宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用均有密切關系。大量的研究認為，穿刺位部皮膚寄生菌沿導管表面侵入血液，導管軸的污染等均是最常見的原因[3]。在上述對88例中心靜脈置管患者的研究中，對超聲引導下的靜脈穿刺與傳統的盲穿進行了比較，結果表明：超聲引導下的靜脈穿刺不僅可靠性和安全性更高，而且導管感染發生的比率更低，同時，一次穿刺置管成功患者感染率明顯也顯著低于多次穿刺置管成功的患者。究其原因考慮超聲引導下的靜脈穿刺一次穿刺成功率較高，而盲穿一次成功率較低，長須多次反復穿刺，這樣會造成血管嚴重受損，極易引發靜脈感染。不同部位的中心靜脈導管置管比較發現鎖骨下靜脈穿刺置管的感染比例顯著低于頸內靜脈與股靜脈，考慮原因主要為[4]：①頸內靜脈和股靜脈置管導管頭端容易活動，增加了體表微生物被帶入血管穿刺口的危險；②鎖骨下固定較頸內靜脈和股靜脈置管牢固，固定和換藥均較容易，污染可能性較小。有研究表明導管感染與植入時間呈正相關，這是因為導管植入24～48 h導管內可出現纖維蛋白沉積，為微生物提供了良好的培養基并保護病原微生物免受宿主吞噬細胞和抗生素破壞，這與我們的研究相一致[5-6]。另外，在該研究中我們發現雙腔導管發生感染的幾率要顯著大于單腔導管，這是由于雙腔導管通路較單腔多，醫務人員操作的機會也相對增多，因此接頭感染的概率增加。在該研究中，中心靜脈導管感染與穿刺方法、穿刺次數、導管留置時間、導管留置部位、導管種類等均密切相關。因此對于預防和管理中心靜脈導管感染，應積極采取針對上述原因的措施。具體措施如下：①盡量避免盲穿而采用超聲定位引導下進行穿刺，穿刺者應進行培訓，充分掌握局部解剖和超聲知識，爭取一次性穿刺成功，避免多次反復穿刺；②根據患者的實際病情選擇合適的穿刺部位，頸內靜脈、鎖骨靜脈和股靜脈各有優缺點，鎖骨下靜脈穿刺具位置較固定、穿刺成功率高、感染概率小，可以盡量選用。③盡量減少雙腔導管的應用比例，挑選組織相容性好和優質光滑的單腔導管，避免感染發生。④注意操作時要嚴格按照無菌原則進行，防止皮膚細菌由導管進入血液。

3.2 中心靜脈導管感染控制的對策分析

中心靜脈導管感染除了針對相關感染的高危因素及原因進行預防管理以外，也可以采用以下中心靜脈導管感染控制對策：①應注意皮膚的消毒方法及導管的護理，碘伏、洗必泰等可作為皮膚消毒和清潔導管外露部分的標準消毒劑。每天消毒導管周圍皮膚及導管外露部位可預防導管感染的發生。但對插管部位涂抗生素軟膏的作用尚存在爭論。②導管部位的敷料覆蓋能限制皮膚部位的微生物生長及菌落增生。以往無菌紗布和膠帶是惟一的敷料，但近年來出現的新型火棉膠敷料可釋放銀離子，已被用來抑制細菌生長而無需使用抗微生物藥物。③有研究表明，隧道式插管的導管相關膿毒血癥明顯低于非隧道式插管，因此，必要時可建立導管隧道以減少中心靜脈導管菌落增生。

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[6]姚惠萍,唐曉英,付麗芳.中心靜脈導管感染的原因調查及預防對策[J].中華醫院感染學雜志.2006,16(3):289-290.

R472

A

1672-5654（2015）01（b）-0141-02

2014-10-18）

李鶴（1980-），女，新疆烏魯木齊人，碩士研究生，住院醫師，研究方向：重癥急診。

李良業（1958-），男，重癥醫學科，主任醫師，主要研究方向：采用中醫、中西醫相結合的方法對休克、多發傷、復合傷、MODS、膿毒癥、ARDS等危重癥病人的救治。