試論醫院評審對病案管理工作的促進作用

孫蕾

黑龍江省社會康復醫院，黑龍江哈爾濱150030

試論醫院評審對病案管理工作的促進作用

孫蕾

黑龍江省社會康復醫院，黑龍江哈爾濱150030

為了增強醫院醫療質量，改變醫療服務水平，提高病案信息利用率而進行的醫院等級評審，是對完善和促進病案管理工作的一種重要方法，該研究通過對醫院評審、病案管理和對促進病案管理工作積極意義等基礎性問題展開討論，為今后醫院進行評審，加強服務管理水平及優化醫療質量等方面提供了一定的參考依據。

醫院評審；病案管理；促進作用

醫院的評審制度，可以將不同規模和水平的醫院分為甲等、乙等、不合格3種標準，甲等、乙等醫院，由省級衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書及標識。衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期[1]，病案是醫院醫療水平與質量的檔案，其記錄了醫療工作者的醫療行為，為評審工作提供了的重要依據參考，所以在兩者相互促進的作用下，醫院的評審制度可以使醫院改變病案管理工作水平，同時通過對醫院等級評審，可以使醫療機構高效利用病案資源，改進并提升整體服務水平，有效保障醫療質量與醫療安全，形成科學、規范、現代化和人性化的醫療體系，使醫院的未來發展進入健康可持續性的軌道中去。

1 醫院評審的概念與意義

醫院的評審制度是為深化醫藥衛生體制改革，推進公立醫院改革而制定出的一種評審體制，2011年衛生部根據《醫療機構管理條例》制定出了《醫院評審暫行辦法》，這一辦法是根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生行政部門，對規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程[1]。改善醫療質量的過程中建立起來的，全面推進醫院標準化和規范化建設，通過評審全面評價醫院評醫療機構的管理水平和服務質量[2]，這一辦法的推出直接關系到了醫療質量與醫療安全，對于每位醫療工作者的工作內容都提出了新的要求，加強醫院病案管理水平工作同樣屬于改進范疇，所以醫院評審對于加強醫療機構監管力度，促進醫院綜合水平的全面發展上，都有著積極促進的意義與作用。

2 病案的概念及作用價值

在現代醫學中，病案是病史、病例的統稱，但不同于病歷與病史記錄患者醫療記錄和病人病史等內容，病案的記錄內容有著自身的獨特性與綜合性，病案的記錄內容主要為以下幾點，首先是記錄病人健康情況的文字資料，包括病患及其對疾病的主觀描述，和醫護工作者對病患和疾病的客觀評價；其次，是醫院開展醫療工作時的綜合性記錄，其真實反映了治療情況與治療方式；最后，是記錄以往患者病情變化及治療方法，是輔助醫生鑒定病情的醫療科學資料。病案的主要特點為真實、客觀、系統、完整，是醫院最為重要的業務記錄資料，可以在以下方面顯出重要作用。

2.1 為醫院教學科研提供參考內容

病案完整記錄了醫院對病患及基本的治療手段與方式，這對于內部培訓來說是機具參考價值的實例教材，病案被完整呈現的過程，也是接受培訓醫師總結工作經驗，豐富提高醫療水準的最佳材料。

2.2 為完善醫療行為提供重要佐證

病案對病人及其病歷的記錄，可以幫助醫院對治療過程中的行為進行總結與反思，完善今后工作中的紕漏，同時為解決醫療糾紛提供重要的法律證據。

2.3 為未來的醫療水平發展打下基礎

通過醫院的病案記錄，可以真實反映出不同時期的不同醫療條件與措施，也為醫院的未來科技建設水平和醫療條件的發展提供了寶貴的歷史資料，同時在醫療史的研究中也可以給予重要支持[3]。

3 病案管理的主要任務

病案的管理工作可以看作醫院開展科學、有效管理的基礎工作，根據其適用的不同科室，可以分為住院部病案管理和門診部病案管理，雖然兩種病案管理的核心內容基本相同，但為了配合科室的特點，所以在記錄程序和記錄系統性還是有一些不同之處，門診部的記錄數據會更多，但治療流程稍微簡單一些，側重點集中于診斷與處方上面，而住院部雖然記錄數據量不多，但記錄的系統性很強，從患者診斷一直延伸到治療成功甚至失敗的方方面面，都需要院方進行完整、系統、客觀的進行記錄。病案管理的基本工作內容是病案管理就是依據國家有關法律法規，利用現代化的管理手段，對病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質量檢查、統計等實施的一系列方法、手段。隨著時代的進步，現階段的病案管理更趨于科學合理化發展，更強調配合醫療科學研究，是學術研究和醫院綜合管理的方面重要組成部分，同時也在向著一門獨立學科向前健康的發展[4]。

4 醫院評審對病案管理的促進作用的體現

4.1 完善管理制度，優化管理流程

由于醫院的評審等級要求的不同，所以對于病案管理工作也會有相應的要求，應在評審工作開始之前，由院方開展自我糾察的工作，組織病案管理人員學習相關管理準則，明確其崗位職能，根據當前形勢進一步完善修訂管理制度，使病案管理工作做到有章可循。在優化管理流程方面，應以及時科學，真實準確，完整安全為原則來開展流程管理工作，從建立病案信息和編號開始，要保證信息的準確，然后根據不同科室來對病情和治療信息進行及時完整的收集，再然后根據不同的疾病分類，來對收錄的病案建立檢索目錄，最后利用科學技術手段對病案進行保存，并設定保持期限[5]。

4.2 增強病案管理意識，提升人員服務水平

有利于開展綜合管理水平的發展，從思想意識入手，通過相關培訓講座，使病案管理人員從思想上認識到病案管理工作的重要性，并了解病案對于醫院綜合管理和評審的實際作用，同時病案管理人員還應當具備一定的醫藥業務知識，改變其原來只做文獻歸檔時的行政工作意識，建立科學合理的病案管理人員職能崗位機制，以激勵整體服務水平的提升[6]。

4.3 促進病案管理科學發展

病案管理的數據在不斷的豐富，為了更加便捷，迅速的查閱到病案，就需要建立以計算機為載體的數據庫，可以通過計算機技術輕易實現，檢索條件的多樣性，更快反應速度和準確性，對于檔案編碼的輸入正確率的提高也有實際意義，最重要的是對于病案的丟失、損壞、泄露等安全方面的隱患也可以大大的減少，并減輕管理人員的工作負擔，這對于病案的管理的高質量發展具有重要作用[7]。

5 結語

病案管理工作對于學術研究，提供參考依據，提供法律證據方面都有著重要意義，同時醫院評審也需要將病案作為重要參考資料，所以，醫院要依據國家有關法律法規，利用現代化的管理手段，對病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質量檢查、統計等實施的一系列方法、手段，醫院在規范病案管理時，也是進一步發展學術研究，提高醫院綜合管理服務水平的過程。

[1]衛醫管《醫院評審暫行辦法》〔2011〕75號[Z].

[2]洪波,張宏等.談醫院評審對醫院病案質量的促進[J].中國病案,2012,13 (9):13-15.

[3]徐菁,賈松松.病案質量管理的具體做法[J].中國病案,2011,12(12):15-16.

[4]張勇.淺談醫院評審對醫院檔案規范化管理的促進作用[J].醫學理論與實踐,2012,(17):2189-2190.

[5]陶潤英.醫院等級復審對病案管理的促進作用[C]//中國醫院協會病案管理專業委員會.中國醫院協會病案管理專業委員會第二十三屆學術會議論文集.中國醫院協會病案管理專業委員會,2014:2.

[6]梁紹鳴,王瑞華,張平,等.醫院管理年對病案工作的促進作用[J].中醫藥管理雜志,2008(10):796-797.

[7]孫巍,王玉珍,馬慧.以等級評審為契機,推進醫院病案管理的改進[J].中國醫療設備,2013(9):87-88.

R197.3

A

1672-5654（2015）01（b）-0090-02

2014-10-14）

孫蕾(1981-)，女，黑龍江哈爾濱人，本科，主管技師（醫療衛生/中級），主要研究方向：病案信息管理技術。