芻議醫患糾紛發生的政策因素

張彥虎，朱平輝，聶增堯

首都醫科大學昌平教學醫院，北京昌平 102200

醫患糾紛是指由于多種原因引發的醫院內患者或家屬與院方之間發生的矛盾與爭議。在美國、日本、臺灣等發達國家和地區，醫患糾紛也并不少見[1-3]。據不完全統計,中國大陸醫療糾紛發生率每年上升20%，有的地方高達40%～70%，每年因醫患糾紛被毆打受傷的醫務人員超過1萬人，因各種原因導致傷害醫生和護士的惡性事件屢屢發生，群體性上訪事件時有耳聞[4-5]。導致醫患糾紛發生的原因很多，除了涉及醫患雙方的切身利益外，還涉及到國家法律法規、社會保障體制、醫療機構的行業管理及社會輿論等方面。有研究表明，醫患糾紛的產生大致有六大原因：①患者對診療的期望值過高；②醫療費用中自付比例增高；③輿論和媒體的不實宣傳；④醫務人員態度冷漠、生硬；⑤醫院的過錯給患者造成了損害；⑥相關法律法規不健全。本文將主要就國家相關政策與醫患糾紛發生之間的關系作一些簡要解析。

1 衛生人力資源與醫療質量

我國衛生人力資源的特點是：數量不少、質量偏低，結構和分布不合理，人文素質較低。我國每千人擁有的執業醫生人數（1:5.4）已接近發達國家水平，但專業人員的平均受教育水平還很低。WHO推薦的醫護比為1:2，高、中、初級專業人員的職稱比為1:3:1，我國的絕大多數綜合醫院達不到這樣的標準。另外，優質醫療資源集中分布在城市和發達地區，更加重了上述矛盾[6]。這種狀況的結果就是一線專業技術人員嚴重不足，勞動強度過大，醫療活動中出現偏差、錯誤的概率大大增加。2012年北京市公立醫院試點改革醫院中，34.0%的醫務人員近3個月的日均工作時間為10 h，27.7%的醫務人員表示日均工作時間為9 h[7]。2013年北京市全年醫療機構診療數約2.2億人次，比上年增長10.9%，出院數增長8.3%，遠高于同期6.3%的人員增長比例[8]。

僵化的人事管理制度也是專業技術人員不足的重要原因。公立醫院的人員數量受政府編制控制，絕大多數醫院的人員編制標準長期沿用計劃經濟時期的依據。美國衛生計劃指導方針認為，綜合性醫院病床使用率保持在85%～93%。然而，我國2013年1—3月醫院病床使用率為90.7%，其中三級醫院為101.4%。北京市三級醫療機構病床使用率5年來持續增長，部分醫院住院床位使用率超100%，嚴重超過國際通行的標準[9]。醫院的床位使用率和周轉率提高的同時，醫務人員工作量也相應增加，而與之相對應的人員數量并未得到足夠的補充，這勢必增加醫患糾紛發生的風險[10]。

醫務人員人文和專業知識缺乏，人生觀、價值觀紊亂也是產生醫患糾紛的重要原因。醫學教育本屬于精英教育范疇，但在我國包括醫學在內的高等教育卻由精英教育向大眾化教育轉化，由于大量擴招，優質教育資源不能滿足教學需要，近幾年國家執業醫師資格考試的通過率僅有50%左右，部分院校的畢業生通過率更低。我國醫學教育模式本科生主要是應試教育，參加工作后必須參加住院醫師規范化培訓，期間大部分是在上級醫生指導下被動從事醫療活動，學員們工作量巨大、缺少獨立思考判斷的機會，醫學生在求知欲最旺盛的年齡階段缺乏對人文知識的補充[11]。雖然近30年來一直強調醫學模式由“生物醫學”向“生物－心理－社會醫學模式”轉變，但實際過程與理想培養模式基本脫節。此外，社會充斥的拜金主義、利益至上的錯誤價值觀嚴重影響了醫務人員，相當一部分人員道德水平低下、價值觀念紊亂，對患者態度生、冷、硬、狠，對患者的痛苦麻木、漠然，這些都成為了滋生醫患糾紛的溫床。

2 “以藥養醫”害人害己

一般而言，國家的政府醫療衛生支出占GDP的5%～7%，2003年美國的醫療衛生支出占GDP的16%，我國2002年政府衛生總費用占GDP的5.42%，政府衛生支出僅占其中15.2%（GDP的0.82%），居民個人衛生支出占58.2%[12]。我國醫院屬于差額撥款單位，也就是說，編制內醫務人員的基本工資只有少部分是國家財政撥付，大部分要靠自主“創收”。目前國內運行的約8萬家醫院，99%以上注冊為“非營利性”，但他們的財政撥款不超過20%，其余80%的資金主要來源于藥品和器械創造的收入，許多醫院的藥占比達60%左右，少數中小醫院藥占比高達70%～80%[13]。1992年，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，要求醫院在“以工助醫”、“以副補醫”等方面作出努力，醫院被推向了市場，“以藥養醫”開始合理合法地大行其道。

所謂“以藥養醫”的醫療體制，是指以藥品的高價體現醫生的勞動價值，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。政府一方面要求醫院很好地體現出公益性，另一方面對醫院的投入嚴重不足，讓公立醫院走上了市場化發展的畸形道路，加速了醫患糾紛的發生[14]。據不完全統計，近5年財政補助收入僅占公立醫院總收入的8.3%。醫療收費中診療費、手術費、護理費等技術服務收費價格總體低于實際成本[15]。財政對公立醫院的補助長期按機構編制人員數或床位數進行，項目立項、部門預算安排與服務提供量、成本、預算執行情況等績效指標不掛鉤。在這種政策的驅使下，醫院首先把經濟收入、醫院規模作為工作目標，而患者的治愈率、滿意率、藥占比、財（料）占比、收入構成比等考慮得較少，這既助漲了醫院過度醫療與追逐利潤、盲目擴大規模、大量購置設備的奇怪現象，也催生了天價藥費、天價病房等怪象的出現[16]。

因此，政府不僅應該增加對公立醫院的財政投入，建立穩定的經費保障機制，完善財政補助政策、強化預算管理，在保障資金安全性、規范性的同時，實現預算支出的有效性，還要改變以公立醫院人員編制、床位數等投入性指標為基礎的預算撥款方法，轉向以服務提供量、成本管控效果等產出結果指標為基礎來核定財政補助。

3 醫院是不是“公共場所”

近年，醫院場所內嚴重擾亂公共秩序、危害醫務人員人身安全和權益的暴力事件屢有發生。據國家衛生計生委公開的消息，2012年全國共發生惡性傷醫案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人。讓人遺憾的是公安部門并不能夠像在其他“公共場所”那樣堅決執法，他們認為在醫患糾紛中采取強制措施無法律依據，醫院作為“公共場所”從相關法律規定的定罪條款中并沒有得到承認[17]。依照刑法第291條規定，聚眾擾亂公共場所秩序、交通秩序罪，要求侵犯的客體是公共場所秩序和交通秩序，該條款“公共場所”并不包括醫院，這實際上是將以醫療糾紛為由的“違法行為”和“爭議交涉”混為一談。2013年，全年各醫院的門診量為73億人次，比春運人數的兩倍還多。如今大醫院“人滿為患”，進出人流之巨堪比商場、火車站，毫無疑問現在的醫院早已變成公共場所，可這一事實遲遲難以得到法律的明晰，甚至未得到公共場所治安管理部門的認可。近些年，隨著醫療服務需求的快速增長，除了ICU等特殊科室，其他診療區域，門診、急診、病房，甚至搶救室，患者、患者親屬、甚至莫不相干的人，都可以隨意進出。北京的很多三甲醫院，每天8000至10000人次的門診量，這還不包括患者、家屬和朋友。這個狀態，如果僅靠事業單位的內部保衛措施，醫患雙方的安全都難以保障[18-19]。因此，無論是從維護正常醫療服務秩序，保障醫生安全和患者權益的角度，還是從維護社會安全的大格局下，“暴力傷醫”都必須作為擾亂公共秩序的違法行為，快速、堅決予以處置[20]。然而現實情況是，醫院內發生停尸、擺放花圈、拉橫幅等醫鬧行為，只能由保衛部門去清理，而警察沒有執法依據，等到矛盾激化出現違法行為時才會插手。這應該是政府部門不作為的一個范例，與中央倡導的“著力改善醫療環境、保障醫患雙方利益”的精神背道而馳[21-22]。

4 結語

醫患糾紛的“爆發式”出現，影響的已經不僅僅是醫療衛生行業，它已經嚴重影響了社會的穩定和國家醫療改革的大局，值得引起包括醫療部門在內的各級政府部門的高度重視。醫患糾紛的出現有著復雜的歷史和社會根源，它的解決是一個龐大的系統工程，需要國家層面上政策的重視和調整，作為醫療活動主體的醫療衛生部門，要多向國家、政府部門實事求是地反映問題，提出符合實際的解決方案，上下聯動、齊心協力克服困難，就一定能夠創造出一個和諧、安定的醫療衛生環境，為老百姓造福。

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