病史分析和體檢及輔助檢查對內科疾病診斷的臨床意義分析

作者單位：150036 黑龍江省哈爾濱市香坊區婦幼保健所

【摘要】目的　探討內科門診患者的病史、體格檢查及輔助檢查對疾病診斷的意義。方法 將我院內科門診的185例患者納入本研究。所有患者由同一位主治醫師進行病史詢問、體格檢查及輔助檢查，同時做出診斷信心評分。12個月后由兩位內科副主任醫師重新復習病歷資料，根據隨訪結果做出最終診斷。結果　120例（70.59%）通過詢問病史得到的初步診斷與最終診斷一致。21例（12.35%）患者通過體格檢查得到的初步診斷與最終診斷一致，24例（14.12%）患者通過輔助檢查得到的初步診斷與最終診斷一致。5例患者通過隨訪得到最終診斷與最初診斷不一致。信心指數分別是（7.24±1.32）、（7.89±1.18）、（8.57±0.72）。結論 病史、體檢及輔助檢查三者缺一不可，臨床工作者在借助輔助檢查的基礎上，關鍵是要有扎實的臨床技能及溝通技能，優化醫患關系的同時更好的服務于患者。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.10.048

Analysis of Clinical Significance of History Analysis and Examination for Medical Disease Diagnosis

JIANG Shuyan Xiangfang District Maternal and Child Health，Harbin 150036，China

【Abstract】

Objective To explore the significance of medical history，physical examination and auxiliary examination for disease diagnosis of internal medicine outpatients.Methods Selected 185 cases of patients in internal medicine clinic.All patients were asked history，examined physical and auxiliary by the same physician.Then the physician made the diagnosis confidence scores.After 12 months，two internal medicine of doctors of vice director reviewed the medical records，and made the final diagnosis according to the results of the follow-up.Results The number of the consistent about primary diagnosis through the inquiry medical history with final diagnosis was 120 （70.59%）.The number of the consistent about primary diagnosis by physical examination with final diagnosis was 21 （12.35%）.The number of the consistent about Primary diagnosis by auxiliary examination with final diagnosis was 24 （14.12%）.Follow-up found primary diagnosis and final diagnosis of 5 cases were different.The confidence scores were respectively （7.24±1.32）、（7.89±1.18）and （8.57±0.72）.Conclusion Medical history，physical examination and auxiliary examination are essential.On the basis of with the aid of auxiliary examination，clinical staff key master the solid clinical skills and communication skills，optimize the doctor-patient relationship and better serve the patients.

【Key words】 History，Physical examination and auxiliary examination，Department of internal medicine disease

隨著醫學科學技術的進步及醫療設備的不斷創新，醫生最基本的物理診斷手段逐漸被冰冷的儀器設備所取代，重輔助檢查的唯技術論現象的加重使醫患關系日益疏遠。而現代醫學模式的轉變，要求醫學回歸人性服務于人文服務，重視原始和基本的病史采集和體格檢查。對于基層醫院的全科醫生而言，病史和體檢是日常工作中應用最多的診斷工具 ［1］。本研究對我院內科門診的患者資料進行統計分析，結果報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2011年6月～2014年6月就診于我院內科門診的185例患者納入本研究。

1.2　方法

1.2.1　所有患者均由同一名主治醫師接診，詳細詢問病史后做出初步診斷，同時對診斷進行評分。評分為醫生對診斷的信心指數，1～10分，分數越高，信心越強。隨后醫生再對患者進行體格檢查及完成輔助檢查，仍就是同一位醫生結合檢察結果得出診斷并再次評分。

1.2.2　診治 記錄患者的基本資料，包括性別、年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查及初步診斷。記錄患者的常住地址和聯系方式，隨訪12個月，進一步了解患者的病情進展。12個月后有兩位內科副主任醫師重新復習病歷資料，根據隨訪結果做出最終診斷。同時判斷初步診斷正確與否。

2　結果

2.1　一般資料

15例患者失訪，失訪率為8.10%，其余170例患者均隨訪成功，其中男性76例，女性94例，年齡17～90歲，平均年齡（47.23±2.65）歲。病程1天～20年，平均20.34周。

2.2　診斷

170　例患者中，120例（70.59%）通過詢問病史得到的初步診斷與最終診斷一致。21例（12.35%）患者通過體格檢查得到的初步診斷與最終診斷一致，24例（14.12%）患者通過輔助檢查得到的初步診斷與最終診斷一致。5例患者通過隨訪得到最終診斷與最初診斷不一致，獲知首次初步診斷不正確。醫生通過詢問病史、體格檢查及輔助檢查做出初步診斷的信心指數分別是（7.24±1.32）、（7.89±1.18）、（8.57±0.72）。

3　討論

隨著社會醫學模式向“生物-心理-社會”的轉變，物理診斷在醫生診療過程中的作用和地位越來越重要。現代醫患矛盾主要表現在醫生過于依賴輔助檢查，而輕視基本技能檢查，導致醫療費用上漲，甚至過度醫療，嚴重影響醫療質量。

本研究顯示，普通內科病房70.59%的患者可以通過詢問病史獲得正確診斷。以往的研究也證實，內科門診患者的診治中，病史、體檢及輔助檢查對診斷的準確性分別為76%、12%、11%。與本研究的結果基本一致 ［2］。從內科門診的常見就診疾病可以看出，功能性疾病的就診率較高。診斷的關鍵是要掌握常見疾病的典型癥狀及體征，一旦問診問到了關鍵性的癥狀，醫生的診斷也就有了一定的信心。對于診斷不明確的疑難疾病，即便病史和體檢不能直接診斷，但也可以為下一步輔助檢查指明方向、提供線索，避免不必要的過度檢查。同時病史采集的過程也是醫患溝通的第一步，醫生仔細聆聽患者的疾苦，耐心與患者進行溝通和情感交流，對于獲取第一手準確的臨床資料至關重要。當然也不能完全否定輔助檢查，雖然本研究和既往研究都證實病史和體檢對于初步診斷具有較高的準確性，但僅僅是臨床診斷，實際工作中，我們應該借助輔助檢查排除其他疾病的可能性，避免漏診和誤診。

雖然本研究單獨評價了病史采集、體格檢查及輔助檢查對疾病診斷的意義，但實際臨床工作中，以上三者密不可分，在應用輔助檢查的同時，最關鍵的是要重視臨床基本技能的訓練，更好的提高診斷的準確性和醫療服務的人文理念。