探討醫院管理中病案的應用及意義

作者單位：133000 吉林省延邊大學附屬醫院病案管理科

【摘要】目的　探討病案信息的管理在醫院管理中的應用和實際意義。方法 分析病案管理的現狀以及病案的職能價值。結果　病案管理是患者在醫療機構的各種醫療活動的記錄，可以做醫療，教學，科研的首選資料，也是評定醫療水平，技術等級以及管理水平的主要信息來源。結論 病案管理是醫院管理工作的一個重要組成部分，加強和完善病案信息管理是保證醫院系統正常運行和醫院持續發展的關鍵。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.11.006

Application and Significance of Medical Record Management in the Hospital

YIN Wenji　Department of Medical Record Management，Affiliated Hospital of Yanbian University，Yanbian 133000，China

【Abstract】

Objective To investigate the application of medical record information management in hospital management and practical significance.Methods We analyzed the current situation of medical record management and value of medical records.Results The medical record management contained　various medical activities in medical institutions，and was the preferred data for medical，teaching，scientific research，evaluation of medical level，the main source of information technology level and management level.Conclusion The medical record management is an important component part of hospital management，strengthen and perfect the medical record information management is the key to ensure the normal operation and sustainable development of the hospital system.

【Key words】 Medical record management，Important vouchers，Hospital management

我國的病案管理，起步雖晚，但是發展迅速。新技術，新方法，新思維推動了病案工作的發展，已經由最初的簡單保管工作，發展為現在的衛生信息管理，增加了質控職能，這對醫院的建設和發展有著至關重要的意義。在現代醫院的管理中，病案的管理信息不同程度地與各科室，各部門發生關聯，能反應出工作效率，各部門的協調程度，也是臨床實踐的總結。涉及到了醫院的主要業務流程，是醫院最寶貴的財富。合理有效地利用病案信息，可以提高醫院的管理水平，增強醫院的醫療水平以及服務質量 ［1］，提高工作績效。病案作為醫院最重要的組成部分，在提高醫療質量，提高醫院的管理服務水平，乃至提高整個醫院的經濟效益都有舉足輕重的地位。

1　病案的價值

1.1　管理價值

病案信息記錄了患者在醫療機構所有發生過的醫療活動，有醫務人員為患者做過的治療服務和相關的系列服務，真實，準確，詳實的病案記錄可以作為考核醫生的業務水平，鑒定管理者的管理水平，評估醫院醫療質量的依據。病案信息資源的整理、歸類，深入剖析，提供最有價值的信息給醫院管理人員，院領導能時刻了解到當前醫院的運行狀態，各科室人員的技術水平，對于出現的問題，作出及時有效的調整，制定符合當前形勢的管理方案，促進醫院的整體化發展。

1.2　保存價值

計算機和網絡等現代技術的應用讓病案信息的保存更科學，更長久，管理更規范，真實記錄了醫務人員對患者進行醫療活動的全過程，而醫療資源使用和費用支付情況的原始記錄，不僅凝集了豐富的臨床經驗，更可在發生醫療糾紛時起到證據的作用，病案信息都是最有效的憑證和重要依據。

1.3　利用價值

病案是患者就醫的醫療檔案，是患者疾病發生，發展，診斷，治療的系統記錄，是患者再次入院的文書參考。可以減少重復的詢診，為臨床醫師診斷病情提供準確、完整的參考資料，用最短的時間擬定出最佳治療方案，減輕患者的病痛，減少患者的經濟負擔，甚至挽救生命。可是因為就診的人群良莠不齊，在某些惡意逃費現象出現時，記錄在案的病例信息也能提供患者詳盡的住址和聯系方式，減少醫療機構的經濟損失，保障醫院的合法經濟收入，維護醫院的經濟效益不被侵犯。

2　病案的職能

2.1　服務職能

按照操作規范對對全院的病歷回收、編目、檢索，以及病歷質檢，病案隨訪，進行系統的收集，分類加工，統計分析。主要有技術工作流程、技術操作規范，衛生信息采集，手術編碼，衛生信息的計算機管理，病案首頁錄入，病案掃描，做好這些工作可以為醫院統計、財務統計提供其最大的利用價值。

2.2　監督職能

病案信息可以為醫療，教學，科研提供技術服務，病案管理科監督指導檢查病歷、表格的書寫質量及規范性，制定住院病案書寫質量評估標準，加強病案管理，發揮病案管理的功能作用，保證病案質量的標準化，以促進醫療工作的全面發展。

2.3　社會職能

病案室是醫院對外的服務窗口，為各領域的需求者解答各種咨詢服務，提供審查，調閱，歸檔，復印或復制病案的工作。病案是患者就醫的原始資料，是醫院、患者、社會共用的的資源，對醫院的管理決策，醫療科研，院內質控以及醫療糾紛的處理等方面都有著極高的價值 ［2］。隨著醫療技術的發展以及法律制度的越加完善，病案的應用越來越多，應用范圍和應用數量都在逐年上漲 ［3］，在各項領域都有著至關重要的作用。

3　病案的保密性

病案因為囊括了患者所有的信息，包括醫療信息，隱私信息，基本信息等，而病案信息的資源共享，在一定程度上牽涉到患者的隱私和保密性。因此對申請提供資料的部門機構，必須在對患者負責任，維護患者的隱私權基礎上進行服務。

4　病案的意義

因為病案具有的價值和職能作用，能系統客觀地反應醫療質量，管理水平和醫療經濟效果，所以在現代醫院的管理中，已經成為最重要的組成部分，是醫院管理決策的依據，有助于醫院的管理層把握運行中的不足，發現問題，解決問題，制定合理的運行機制，研訂切實可行的管理方案，提供對醫院經濟管理具有指導性的信息和建議體現了病案資料對提高醫院社會效益和經濟效益的價值，從而提高醫院總體的醫療水平。

5　結論

隨著醫療衛生信息的日新月異，病案信息作為醫院各項工作的載體，屬于衡量醫院醫療技術水平及其管理情況與質量的重要依據之一 ［4］，在醫院的管理中占據著重要的地位，也有著更為廣泛的社會價值。新醫改政策的實行，管理模式的不斷創新，病案工作的管理任重道遠。如何有效的開發和利用，讓病案管理在醫院的管理工作中最大程度發揮它的功能作用，是建設現代化醫院的重要根本和發展的必然條件。病案的管理是一門科學，我們在實踐中摸索，完善病案的管理系統，創建最為強大的病案信息管理模式，才能科學地管理醫院，為醫院的發展做出不可磨滅的貢獻。