風(fēng)濕性多肌痛13例臨床分析

【摘要】 目的　探討風(fēng)濕性多肌痛的臨床特點(diǎn)及臨床治療。方法　選取13例風(fēng)濕性多肌痛患者臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)治療13例風(fēng)濕性多肌痛患者均在5～9天內(nèi)癥狀緩解，經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論 風(fēng)濕性多肌痛治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮到合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能。此兩種疾病經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年大多可自然緩解。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.042

作者單位：150080 哈爾濱市骨傷科醫(yī)院

The Clinical Analysis of 13 Cases of Polymyalgia Rheumatics

CANG Tianhui Harbin Orthopedic Hospital，Harbin 150080，China

【Abstract】

Objective The clinical features and clinical treatment of polymyalgia rheumatics are to be investigated. Methods Analyzed the clinical treatment data selected from 13 patients with polymyalgia rheumatics. Results The patients’symptoms had been relieved within 5 to 9 days’ treatment and there was no illness reoccurrence after the follow-up observation. Conclusion If the treatment of polymyalgia rheumatics didn’t achieve desirable effects，the possible of giant cell arteritis should be considered. And these two illnesses could be alleviated and cured after several months or even several years spontaneously.

【Key words】Polymyalgia rheumatics，Clinical features

風(fēng)濕性多肌痛是一種發(fā)生于老年人的以肌肉疼痛為主的臨床癥候群。主要表現(xiàn)為四肢近端及軀干部肌肉疼痛及晨僵，尤以肩帶肌及骨盆帶肌表現(xiàn)突出。可與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎同時(shí)發(fā)生，更常見的是單獨(dú)發(fā)病。最初認(rèn)為本病與痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān) ［1］。風(fēng)濕性多肌痛治療開始都很敏感，在首次服用潑尼松數(shù)小時(shí)內(nèi)就有改善，大部分患者在服藥兩天內(nèi)就有明顯改善。選取臨床2012年1月～2014年6月收治的風(fēng)濕性多肌痛患者13例臨床特點(diǎn)及治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的13例風(fēng)濕性多肌痛患者，其中男3例，女10例；年齡49～75歲，平均年齡67歲。所有患者均有肌痛表現(xiàn)，肌無力10例，發(fā)熱乏力8例，關(guān)節(jié)腫痛5例，頭痛1例。血沉在45 ～115 mm/h，平均（74.5±16.5）mm/h，C反應(yīng)蛋白0.9～16.3 mg/dl。合并高血壓2例，糖尿病2例，冠心病1例，骨質(zhì)疏松3例。

1.2　方法

1.2.1　一般治療　向患者解釋本病非惡性疾病，解除顧慮，囑患者按時(shí)服藥，適當(dāng)肌肉鍛煉，避免肌肉萎縮。

1.2.2　藥物治療　糖皮質(zhì)激素是治療PMR的首選藥物，一般使用潑尼松15 mg/d治療可控制癥狀，用藥后血沉和C-反應(yīng)蛋白可恢復(fù)正常。用藥2～4周后激素可開始減量，減至3～5 mg/d維持1～2年。應(yīng)注意用藥后副作用的監(jiān)測。免疫抑制劑對于難治性、激素依賴性的PMR患者，靠考慮加用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)磷酰胺（CTX）及硫唑嘌呤（AZA）等。劑量為MTX：7.5～25 mg/w，CTX：50～100 mg/d，或0.5～1 g/m 2體表面積，每月靜脈滴注，AZA：50～150 mg/d。應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功。非甾體抗炎藥（NSAIDs），少數(shù)PMR患者單用NSAIDs可控制病情，如使用NSAIDs1～2周效果不好需加用激素治療，而對于激素治療效果不佳者亦可合用NSAIDs。

2　結(jié)果

經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟∏榭裳杆倏刂啤⒕徑饣蛉嗫蛇w延不愈或發(fā)發(fā)停停，疾病后期也可出現(xiàn)肌肉失用性萎縮或肩囊攣縮等嚴(yán)重情況。經(jīng)治療13例風(fēng)濕性多肌痛患者均在5～9 d內(nèi)癥狀緩解，治療后血沉恢復(fù)正常的時(shí)間為13～120 d， C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常的時(shí)間為7～35 d，經(jīng)1年后隨訪無復(fù)發(fā)。

3　討論

風(fēng)濕性多肌痛無特征性病理學(xué)表現(xiàn)，近年越來越多的關(guān)節(jié)活檢證實(shí)，其基本病變?yōu)榛ぱ祝诩珀P(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)等處可發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞性滑膜炎。免疫組化研究表明，在未受累的動(dòng)脈活檢處有IL-1、IL-6和TGF-β表達(dá)，但缺乏IFN-γ。肌活檢無肌壞死等變化，有時(shí)可見到非特異性的輕度肌萎縮。有報(bào)道，部分臨床無顳動(dòng)脈炎表現(xiàn)的患者行顳動(dòng)脈活檢也可發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎樣的變化，說明兩種病可重疊發(fā)生。發(fā)病年齡大于50歲，女性多見。既往多健康，可急性起病也可隱匿起病，有不明原因的不規(guī)則發(fā)熱，多為中低度熱，少見高熱。以頸部、肩胛帶或骨盆帶肌肉疼痛伴晨僵，活動(dòng)后僵硬減輕，休息后增加 ［2］。患者肌力正常，肌肉無明顯壓痛及紅腫。關(guān)節(jié)周圍可有壓痛。

風(fēng)濕性多肌痛的治療中非甾體抗炎藥可緩解部分癥狀但不可能代替糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。糖皮質(zhì)激素小劑量潑尼松10～20 mg/d即能緩解癥狀，亦可防止血管并發(fā)癥。劑量高于15 mg/d時(shí)待癥狀控制后即可減量。糖皮質(zhì)激素劑量不足時(shí)，效果不佳。潑尼松減量至5～15 mg/d時(shí)，減量速度宜慢，一般每月減2.5 mg，維持量在2.5～7.5 mg/d。通常維持6～12個(gè)月以后，在用潑尼松2.5 mg/d維持量的情況下無任何臨床癥狀且血沉、CRP正常時(shí)可試停藥。約一半患者可以保持穩(wěn)定，而其余一半患者可能復(fù)發(fā)。重新出現(xiàn)癥狀的患者通常需要增加潑尼松，比前次癥狀消失時(shí)的劑量多5～10 mg以上才能奏效。如潑尼松30 mg治療l周仍不能控制癥狀，要懷疑風(fēng)濕性多肌痛的診斷或者可能為活檢陰性的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，或需要重新考慮排除其他疾病的可能，需要更改治療方案。為減少糖皮質(zhì)激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤10～15 m/w進(jìn)行短期（3個(gè)月）及長期（2年）的觀察，未見肯定療效。大約10%的患者治療一周后才能感覺到癥狀好轉(zhuǎn)。在開始治療階段，潑尼松分次服用對某些患者有幫助 ［3］。在治療開始時(shí)，潑尼松可每天分次服用，隔天服用效果不佳。所有視力喪失的患者都需要接受眼科醫(yī)生檢查，以鑒別視力喪失是由于血管炎還是其他的疾病如急性青光眼所致。

如及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療，可減少嚴(yán)重的并發(fā)癥及降低病死率。風(fēng)濕性多肌痛治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮到合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能。此兩種疾病經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年大多可自然緩解。預(yù)后較好。定期胸部影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈瘤。近年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎在早期及時(shí)治療后，降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，病死率與正常人無異。少數(shù)患者可應(yīng)長期疼痛制動(dòng)導(dǎo)致肌肉失用性萎縮，部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞。鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從被動(dòng)肌肉按摩到主動(dòng)肌肉活動(dòng)，避免進(jìn)一步肌萎縮。活動(dòng)障礙者教會(huì)使用助行工具。