淺談椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn)

【摘要】探討椎管內(nèi)麻醉患者的臨床麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外腔阻滯。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外腔阻滯的麻醉的穿刺術(shù)，局麻用藥及麻醉平面的調(diào)節(jié)。椎管內(nèi)麻醉多用于下肢手術(shù)，可提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松，伴發(fā)的交感神經(jīng)阻滯可為肢體再植手術(shù)提供良好的灌注狀態(tài)。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.028

作者單位：150050 哈爾濱市道外區(qū)太平人民醫(yī)院

The Characteristics of Spinal Canal Anesthesia

WANG Yong Harbin Daowai District Taiping people's hospital，Harbin 150050，China

【Abstract】

To discuss spinal canal anesthesia. The spinal canal anesthesia includes subarachnoid block （lumbar hemp），epidural space block. It could adjust the subarachnoid block （lumbar hemp），the epidural space block anesthesia centesis，anesthesia drug use and the adjustment of the anesthesia plane and complications. Spinal canal anesthesia surgery for lower limbs extremity，which can provide perfect analgesia and muscle relaxant. The sympathetic nerve block can provide good perfusion status for limb reattachment surgeries.

【Key words】 Spinal canal anesthesia，Subarachnoid block （lumbar hemp），Epidural space block

椎管內(nèi)麻醉為局部麻醉藥注射到椎管內(nèi)不同的腔隙，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外腔阻滯。骶部的硬膜外腔阻滯則稱為骶管阻滯。這種方法鎮(zhèn)痛完全、肌松良好、操作簡(jiǎn)便，但不能完全消除內(nèi)臟的牽拉反射，而且對(duì)機(jī)體的生理擾亂比較明顯。

1　麻醉方法

1.1　蛛網(wǎng)膜下隙阻滯　又稱脊椎麻醉或腰麻。

1.1.1　腰椎穿刺術(shù) 穿刺點(diǎn)一般選L 3-4間隙，也可上、下移1個(gè)間隙。患者取側(cè)臥位，頭向胸部屈曲，腰背盡量彎曲。于雙側(cè)髂嵴之間作一連線，連線與脊柱相交處的棘突為L(zhǎng) 4或L 3-4間隙。穿刺必須在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下進(jìn)行，先以0.5%利多卡因在穿刺點(diǎn)上做局麻，用腰椎穿刺針垂直進(jìn)入，經(jīng)過(guò)脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬脊膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。拔出針芯有腦脊液流出，表示穿刺成功。然后將配好的局麻藥徐徐注入。遇韌帶鈣化、肥胖或穿刺困難者可改用側(cè)入法進(jìn)行穿刺。

1.1.2　常用局麻藥 多采用重比重溶液，常用藥物配方為1:1:1溶液（1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻黃素各1 ml）。亦可用等比重溶液（0.75%布比卡因溶液1～2 ml）。

1.1.3　麻醉平面的調(diào)節(jié) 通過(guò)麻醉藥物的劑量、比重、容量以及穿刺間隙、患者體位、注藥速度等來(lái)調(diào)節(jié)麻醉平面。

1.2　硬膜外阻滯

將局麻藥注射到硬膜外腔，使部分脊神經(jīng)暫時(shí)麻痹而出現(xiàn)所支配區(qū)域的麻醉效應(yīng)，稱之為硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。

硬膜外穿刺術(shù)： 體位、穿刺部位與蛛網(wǎng)膜下隙穿刺相同，穿刺針通過(guò)黃韌帶后即進(jìn)入硬膜外腔。硬膜外阻滯分單次法和連續(xù)法。確定穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的方法有：（1）阻力檢測(cè)及氣泡反流試驗(yàn)，穿刺針刺入黃韌帶時(shí)阻力增大并有韌帶感，穿刺黃韌帶時(shí)將出現(xiàn)明顯的落空感，回抽無(wú)腦脊液，用空注射器注氣毫無(wú)阻力，說(shuō)明已達(dá)硬膜外腔，然后注入2 ml生理鹽水并即時(shí)去除注射器，此時(shí)可見(jiàn)到氣泡外涌，為氣泡反流現(xiàn)象；（2）負(fù)壓現(xiàn)象：針尖達(dá)黃韌帶時(shí)，拔出針芯，并在針座上留一顆水滴，或接上一根內(nèi)含液體的小玻璃管，當(dāng)針頭一旦進(jìn)入硬膜外腔，由于腔內(nèi)為負(fù)壓，會(huì)把針座上的水滴或毛細(xì)玻管里的液體吸進(jìn)硬膜外腔。安放硬膜外留置導(dǎo)管，并留置2～3 cm，然后固定導(dǎo)管。

2　椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)

2.1　腰麻的優(yōu)點(diǎn)

腰麻的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、麻醉效果確實(shí)、肌松完善。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)中低血壓和術(shù)后頭痛。尤其當(dāng)患者有效循環(huán)血量減少時(shí)，血壓下降常更明顯。麻醉前基本糾正低血容量狀態(tài)，通常調(diào)節(jié)患者體位和掌握麻藥用量來(lái)控制麻醉范圍 ［1］。早期發(fā)現(xiàn)有血壓下降趨勢(shì)時(shí)及時(shí)應(yīng)用小量麻黃素等血管收縮藥，可基本保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。腰麻后頭痛可通過(guò)應(yīng)用細(xì)針穿刺或使用改良的鉛筆式側(cè)孔穿側(cè)針，由于減輕或避免了硬膜被針尖切割損傷，腰麻術(shù)后頭痛發(fā)生率明顯減少。

2.2　連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)

連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)是不受手術(shù)時(shí)間限制，血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小，無(wú)腰麻后頭痛，保留導(dǎo)管還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。高位硬膜外麻醉還可用于上肢斷肢再植手術(shù)。由于脊神經(jīng)阻滯的順序是先交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)，最后是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。通過(guò)調(diào)節(jié)局麻藥濃度，盡量減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，可在保證上肢手術(shù)區(qū)域無(wú)痛或血管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上避免或減輕上胸段阻滯的呼吸抑制作用 ［2］。但術(shù)中仍應(yīng)密切觀察監(jiān)測(cè)患者呼吸情況，輔助吸氧以維持正常血氧含量。

3　并發(fā)癥

術(shù)前存在嚴(yán)重低血容量狀態(tài)，或有敗血癥及凝血功能障礙患者應(yīng)慎用或不用椎管內(nèi)麻醉。有些嚴(yán)重創(chuàng)傷強(qiáng)迫體位患者改變體位可引發(fā)傷處劇痛常難以配合完成椎管內(nèi)麻醉操作，應(yīng)選擇其他麻醉方法。

3.1　蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

腰麻一般適用于2～3 h內(nèi)的下腹、下肢、會(huì)陰部手術(shù)，曾一度被硬膜外麻醉所取代。近來(lái)開(kāi)展的硬膜外和蛛網(wǎng)膜下隙復(fù)合阻滯給腰麻帶來(lái)了新的生機(jī)。術(shù)中并發(fā)癥中，血壓下降最常見(jiàn)，它和麻醉平面有關(guān)，平面越高則血壓下降越顯著，平面超過(guò)T 4，心加速神經(jīng)被阻滯，還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，處理首先是加快輸液，補(bǔ)充血容量，無(wú)效時(shí)可靜脈注射麻黃素15 mg，心動(dòng)過(guò)緩靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；呼吸抑制：麻醉平面過(guò)高，患者可出現(xiàn)胸悶氣促、說(shuō)話乏力，治療上采用面罩下加壓給氧或作輔助呼吸；惡心嘔吐：麻醉平面過(guò)高時(shí)抑制呼吸及發(fā)生低血壓，可導(dǎo)致腦缺血、缺氧使嘔吐中樞興奮，應(yīng)及時(shí)改善呼吸，糾正低血壓。

3.2　硬膜外阻滯

常用于橫膈以下的各種腹部、下肢手術(shù)，且不受時(shí)間限制。也用于頸部、胸部、上肢手術(shù)，但是由于危險(xiǎn)性增大，管理技術(shù)復(fù)雜，應(yīng)慎重采用。全部脊神經(jīng)被阻滯稱全脊髓麻醉。常見(jiàn)的原因是穿刺或置導(dǎo)管時(shí)穿破膜脊膜而未被發(fā)現(xiàn)，將數(shù)倍于腰麻的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙。這是一種最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止、血壓下降、意識(shí)消失，如不及時(shí)處理可迅速導(dǎo)致心搏停止。所以在穿刺操作及麻醉過(guò)程中必須嚴(yán)格遵照操作規(guī)程，小心謹(jǐn)慎，判斷正確，預(yù)防為主。