基層中醫病案書寫存在的問題與對策分析

趙有年，馬生淵

新疆維吾爾自治區布爾津縣人民醫院中醫科，新疆布爾津 836600

基層中醫病案書寫存在的問題與對策分析

趙有年，馬生淵

新疆維吾爾自治區布爾津縣人民醫院中醫科，新疆布爾津 836600

病案是中醫用來記錄病人疾病的發生、疾病的發展、疾病的診斷、疾病的治療以及疾病的預后等方面的資料檔案，它是具有法律效應的，在解決醫療糾紛、醫療保險賠償等方面有著重要的作用。病案的品質可以直接反映一個醫療單位的工作水平和作風，筆者通過對一些基層中醫病案的調查，發現了基層中醫病案書寫存在的問題。該研究首先提出病案書寫的基本要求，以及基層中醫病案書寫存在的問題，其次分析基層中醫病案書寫問題的原因并給出合理的建議和意見。

基層中醫病案；書寫；問題與對策

病案是中醫記錄患者病史、癥狀體征、治療過程等的原始資料，又被中醫稱為診籍、脈案、等，病案一直以來都受到醫者的重視。首先它是患者醫保的基本依據，其次可以為教研工作提供寶貴的資料，不僅如此它還可以用來解決醫療糾紛等問題[1]。但是經過筆者調查發現，基層中醫病案書寫存在很多的問題，這些問題嚴重影響著一個工作單位的業務水平。下面筆者對照《中醫病案規范》將基層中醫病案書寫存在的問題及解決辦法敘述如下。

1 基層中醫病案書寫的基本要求與存在的問題

1.1 基層中醫病案書寫的基本要求

①新入院的患者住院記錄由住院醫師書寫，實習醫生，須經過科主任批準之后，才可以書寫病案；②入院記錄必須是醫師在經過系統檢查、綜合分析之后完成，所有內容必須簡明扼要，但又真實可靠；③病案中內容按順序主要有住院病案首頁，出院小結，入院病史，病程錄，上級醫師查房記錄；④首次病程記錄必須在8 h之內完成，住院記錄必須在24 h之內完成；⑤醫師的各項病案書寫完成之后，必須自己本人簽字；⑥病案書寫需要有統一規格的紙張[2]。

1.2 基層中醫病案書寫中存在的問題

①不按時、按規定完成。由于基層醫院的病案管理制度不像三甲醫院 一樣嚴謹，導致病案不能按時完成，按照規定“門診病案”“急診病案”中的各種記錄、“住院病案”中的部分內容、“住院病案”“住院記錄”“死亡記錄”等都應在24 h之內完成，“交班記錄”等都應事先完成。但是在調查中發現有的住院都兩三天了，“首次病程記錄”都沒有完成，甚至患者都出院了“住院病案”仍然空白[3]。更有甚者，為了提前完成任務，患者住院才2 d，“查房記錄”已經寫了4 d了。

1.3 格式不規范

目前隨著西醫的迅速發展，中醫的發展相對滯后，導致有的中醫病案寫的像西醫的病案，有的中西醫術語混用，這種情況多見于鄉鎮衛生所。鄉鎮衛生所中，有不少大夫是沒有取得醫師資格證的，所以在書寫格式上不太明白，而衛生所也沒有把它當成一回事。還有部分病案書寫的次序顛倒，書寫內容不全，缺項、漏項等情況屢見不鮮[4]。

1.4 病程記錄不詳，診斷依據不足

有的病案“四診”內容不全，思路模糊；有的診斷依據不足，診斷結果不明確；有的是死套書本，沒有邏輯；這些都不能為疾病的診斷提供有利的依據。在病案中常常可以看到這樣的字眼“病情無異常變化，治療同前”等，沒有將患者當時的病情反映出來，對病情的發展也沒有做出分析；有的病案中沒有實驗室檢查與影像學檢查的相關記錄，即使有記錄，也沒有對檢查結果做出有效的分析記錄；有的病案沒有對與家屬的談話做出交待，這樣當發生醫療糾紛時，對自身很不利[5]。

1.5 上級醫師查房流于形式

有的病案上級醫師查房記錄內容簡單、千篇一律，沒有對病情的分析與治療意見，沒有自己的觀點，往往記錄都是某某主任醫師同意主治醫師目前的診斷和治療，盡快完善相關檢查等，對下級醫師的病案只是簽名就結束了，也沒有指出其病案中書寫錯誤，并要求其改正。而根據《病案書寫規范》中要求，上級醫師查房時要有對患者的病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效分析、及下一步診療意見等記錄[6]。

1.6 病案管理人員水平有待提高

基層醫院工作人員數量有限，僅有少部分醫院的檔案管理人員是學習檔案管理專業的，多數基層醫院的檔案管理人員都是兼職人員，由于沒有專業的知識，對于病案的收集、整理、保管、分析等問題都不清楚，使得病案的不合格率增加。

2 對基層中醫病案書寫中存在的問題給出建議和意見

2.1 基層中醫病案書寫中存在的問題原因

第一，基層醫院涉及到的疾病不是很嚴重，所以醫師缺乏足夠的自我保護意識，沒有認識到，病案的不準確、不充分會在醫療糾紛中使自己處于劣勢，而且基層醫院醫師沒有足夠的法律意識，他們可能都不知道病案是具有法律效應的；第二，基層醫院的醫生，有一部分沒有執業醫師資格證，他們對病案的書寫格式、書寫內容不很明確，再加上上級醫師對病案不重視，指導少，要求不嚴格，沒有給出相應的修改意見；第三，很多基層中醫院的老大夫重視臨床操作，但是卻忽視了病案的書寫；第四，基層醫院很多實習醫生，本來實習醫生的病案書寫是需要經過科主任批準的，但是有的主治醫師將病案書寫的工作交給實習醫生，以減少自己的工作量；第五，醫院病案管理方面只重視“量”而忽視了“質”，在病案的形成過程中沒有做到層層把關。再者基層醫院的工作人員對于自己單位的同事大都熟悉，所以會造成病案質量控制部門顧忌情面，遷就有問題的病案[7]。

2.2 對基層中醫病案書寫中存在問題給出建議和意見

2.2.1 增強各級醫生的責任感 從調查來看，病案不規范的主要原因來自醫生本身，首先他們從主觀意識上就沒有重視到病案規范的重要性，所以要加強醫生的職業道德修養，增強醫生的責任心和事業心，使他們認識到病案書寫的規范，不僅僅是為了應付上級的檢查，更是對自己的保護，規范的病案書寫可以在發生醫療糾紛時，不至于使自己處于劣勢，有效地保護自己。上級醫師在查房時，不僅要對病情做出自己的診斷和分析，而且要對于病案中不合理的地方做出修改，并教育主治醫師注意病案書寫的規范[8]。科主任要明確病案書寫的要求，嚴厲禁止主治醫師將病案書寫的工作交給實習醫生。

2.2.2 提高醫生的專業水平 對于基層醫院來說，他們更看重的是操作，而對于執業醫師資格證并不是特別要求。對于這種現象，要對醫生給予專業的培訓，而且院方要要求醫師嚴格按照《病案書寫規范》書寫，力求病案做到客觀、真實、及時、準確、完整。適當地派遣中級以上醫師到三甲醫院學習病案的規范書寫，并組織醫師認真學習病案的書寫，以及相關的法律知識，提高醫師的法律醫師和自我保護意識，增強病案質量的意識。對于病案管理人員，也要定期培訓，定期進修，不能只重視醫療技術人員的水平提高，而忽略了病案管理部門的專業水平[9]。

2.2.3 健全醫院管理制度 第一，成立病案管理委員會，他們履行管理和監督的職能，并制定嚴格的病案書寫規范，嚴格的執行三級醫師簽名把關。對于不合格的病案，追究其主治大夫與上級醫生的責任，給予相應的懲罰；第二，將《病案書寫規范》發給醫師，做到人手一份，并監督醫師對《病案書寫規范》牢記于心；第三，醫務科不定期的對醫師開展關于病案書寫規范的專題講座，特別是對新招聘的醫師和剛畢業的學生進行崗前培訓；第四，對醫師不定期檢查其病案書寫情況，嚴格要求對于新入院患者首次病程記錄必須在8 h之內完成，住院記錄必須在24 h之內完成，并檢查其病案書寫是否規范、是否準確；第五，病案管理委員會將病案分類，甲類病案給予獎勵，乙類病案不獎勵不處罰，丙類病案給予扣除獎金等處罰[10]。

2.2.4 提高基層醫院病案管理技術 基層醫院的各項技術相對三甲醫院來說都比較落后，病案管理也不例外，主要原因是基金和人員素質跟不上，雖然電腦技術已經普及，但還有部分醫院的病案是采用手寫的方式記錄的，這樣落后的管理技術會使得以后查找資料十分困難，加重了病案工作人員的工作量。就這方面而言，醫院管理人員應該與政府交涉，爭取到足夠的資金，病案管理的現代化。

3 病案書寫規范的意義

3.1 保護自己

近幾年，隨著人們的法律意識逐漸增強，人們的維權意識也逐漸提高，患者在看病的過程中，不僅對醫生的專業水平提出很高的要求，而且對醫師的服務態度提出了要求，所以醫患矛盾日益突出。還有一些心懷不軌的人，想要借著醫院或者是醫生的漏洞狠敲一筆，如果醫生的病案沒有書寫規范，這就給這些人提供了很好的借口，雖然醫生沒有做錯什么，但是病案不規范、不合格，就損失了保護自己的一份相當重要證據。

3.2 提供學習的資料

對于新招聘的醫生，規范合格的病案不僅能讓他們學習到疾病的分析、診斷、治療、預后的系統過程，以及突發情況的處理方法，而且可以讓他們學習規范的病案書寫規則，有利于新醫師的快速成長，提高他們的工作效率，進而提高醫院的整體效率。

3.3 提供科研證據

科研成果應用于臨床的同時，臨床工作能驗證科研成果的準確性，從而反饋給科研人員；科研人員會從臨床工作的反饋中，對研究成果的不足之處做出改正，進一步使臨床受益，這看似是一個簡單的循環，但是它是醫療技術進步的畢竟之路，而病案正是提供給科研人員反饋的最佳資料。而且病案中對診斷過程、檢查過程、治療過程都有記錄，是臨床醫學與基礎醫學相結合的產物，是臨床工作人員勞動的證據[11]。

4 討論

在基層中醫院，由于醫療人員法律意識和自我保護意識的薄弱、醫院管理方面的欠缺、以及基金的問題，病案的不合格率居高不下，為此，院方與政府需要采取一系列的措施來提高病案的合格率。病案作為錄患者病史、癥狀體征、治療過程等的原始資料，有著重要的意義，包括發生醫患糾紛時，為醫生提供有利的證據；為科研工作提供及時準確的反饋信息，以促進科研工作的發展，促進醫療技術的進步；為新一批的醫生提供學習資料，促進小醫師的成長等。所以解決基層中醫院病案書寫中的問題勢在必行。

[1]顧國龍.電子病歷與中醫畢業實習生病案書寫問題芻議[J].中國醫藥導報,2011,8(27):119-121.

[2]胡磊,李紅松,楊雪梅,等.中西醫結合病案的中醫內涵缺陷與改進措施[J].北京中醫藥,2010,29(5):354-356.

[3]符逢春,王萍,林輝,等.病案書寫對學生中醫辨證思維形成的影響研究[J].中醫藥管理雜志,2011,19(10):984-985.

[4]高蕾,劉鐵軍,陳曦,等.中醫病案書寫中所面臨的問題[J].長春中醫藥大學學報,2010,26(2):314-315.

[5]李繼珍.中醫醫院如何適應病案管理的質控要求[J].中國病案,2010,11(1):24-25.

[6]姜星火.從中醫病歷書寫談中醫教育[J].光明中醫,2010,25 (12):2348-2349.

[7]黃貴英,黃曉君,徐暉,等.論病案書寫質量的“七性”[J].貴陽中醫學院學報,2012,34(6):267-268.

[8]茍文伊，任欽.1336份終末病案質控分析[J].中國病案,2015,7 (10):30-33.

[9]鄺玉玲.從醫療糾紛角度分析門診病案書寫質量問題[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(12):1582-1584.

[10]周軍,李清.綜合醫院中醫病案質量分析[J].中國病案,2012,13（7）:23-25.

[11]李錦紅，李勝倫.病案中常見錯別字的原因及危害因素[J].中國病案,2010,11(11):10-11.

Problems and Countermeasures in the Writing of Medical Record in the Basic Level

ZHAO You-nian，MA Sheng-yuan
Department of traditional Chinese medicine,people's Hospital of Buerjin County,the Xinjiang Uygur Autonomous Region，Buerjin，Xinjiang，836600 China

Medical record is a traditional Chinese medicine to record the occurrence of disease,the development of disease,disease diagnosis,treatment and prognosis of the disease,it is a legal effect,in the settlement of medical disputes, medical insurance compensation,etc..The quality of medical record can directly reflect the work level and style of a medical unit.The author finds out the problems in the writing of basic medical records by investigating some basic medical records.This paper first puts forward the basic requirements of medical record writing,as well as the problems in the writing of basic medical records,and then analyzes the reasons for writing the problem of basic medical records and gives reasonable suggestions and opinions.

Basic Chinese medical record;Writing;Problems and Countermeasures

R197.4

A

1672-5654（2015）12（b）-0150-03

2015-09-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.35.150

趙有年（1978-），男，甘肅白銀人，本科，主治醫師，主要從事中醫內科臨床工作。