肺磨玻璃結節CT引導下Hook-wire定位及胸腔鏡下切除的臨床研究

【摘要】 目的 評價肺小結節胸腔鏡術前CT引導下定位的價值。方法 2014年7月～2015年1月共15例患者，15個微小結節，行胸腔鏡切除術，術前皆行CT引導下Hook-wire定位。記錄CT引導下Hook-wire定位操作時間、并發癥、胸腔鏡手術轉為開胸手術的機率、住院時間等，計算病灶組織學分型中的惡性機率，討論肺部＜10 mm的GGO積極手術治療的必要性。結果　共15個患者行15個結節胸腔鏡切除術，術前CT引導下Hook-wire定位成功率100%，良性病灶3例（20%）：硬化性血管瘤1例，炎性假瘤2例；肺癌12例，術中最常見的并發癥是CT掃描時出現少量氣胸，并無穿刺針脫落。結論 CT引導下Hook-wire定位為GGO術前定位提供了一個非常好的方法。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.133

作者單位：154002 黑龍江省佳木斯中心醫院胸外科

Clinical Study of Pulmonary Ground Glass Nodules Under CT Guided Hook-wire and Thoracoscopic Resection

FENG Wei LIAO Ming LI Jinchang Dong Lei LIU Dasheng PAN Xinfu Department of Thoracic Surgery，Central Hospital of Jiamusi City，Jiamusi 154002，China

【Abstract】Objective To evaluate the lung nodules suture of the value of preoperative CT guided positioning. Methods In July 2014 to January 2015，a total of 15 patients，15 small nodules，vats resection，preoperative all row CT guided Hook-wire positioning. Record CT guided Hook-wire positioning operation time，complications，thoracoscope surgery to the risk of open chest surgery，length of hospital stay，etc. Lesion type organization credits in malignant probability calculation，discuss the lungs＜10 mm of GGO actively the necessity of surgical treatment. Results A total of 15 patients with 15 tuberous thoracoscope resection，preoperative CT guided Hook-wire positioning success rate 100%，3 cases of benign lesions（20%），1 case of sclerosing hemangioma，2 cases of inflammatory pseudotumor. 12 cases of lung cancer，intraoperative CT scan is the most common complication occurs when a small amount of pneumothorax，no needle fall off. Conclusion CT guided Hook-wire positioning for GGO preoperative location provides a very good method.

【Key words】 Pulmonary ground glass nodules，CT guide，Hook-wire positioning，Thoracoscopic resection

肺內磨玻璃密度結節（ground-glass opacity，GGO）是指高分辨率計算機斷層掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）圖像上表現為密度輕度增加，但其內的支氣管血管紋理仍可顯示的結節病灶，其發生機制為病變細胞沿肺泡壁貼壁生長，此征象常為肺部疾患的早期表現，特別是肺部腺癌的早期表現 ［1-2］，所以有必要采取微創方法以取得準確的病理學診 ［3］。目前隨著國民健康意識的提高及高分辨率CT的普及，無癥狀的肺部GGO患者日趨增加。而且經手術證實GGO具有較高的惡性率，多數是原位腺癌，亦可是微浸潤腺癌，甚至是浸潤腺癌。臨床實踐中，CT引導下經皮穿刺肺活檢和電視輔助胸腔鏡手術（videoassisted thoracic surgery，VATS）微創手術切除是獲得組織標本的常用手段。但是，VATS手術對于直徑不足1 cm或位置較深在的GGO病灶的準確定位較為困難 ［4］。定位困難是導致中轉開胸的主要原因，對于GGO的微創切除定位技術的研究有很多，目前較常用的方法有CT引導穿刺針定位、亞甲藍局部染色、解剖性肺段切除，其中應用最廣泛的CT引導穿刺針定位最大的問題是在患者轉運和術中單肺通氣過程中的定位針脫落問題。我們報道的術前CT引導Hook-wire穿刺定位結合胸腔鏡很好地解決了這一問題，以下為該研究的初步報告。

1　材料和方法

術晨行CT下定位穿刺：顯影定位紙置于目標病灶大概位置的胸壁體表行CT掃描，確定病灶所在橫斷面，結合肋骨與病灶之間的關系確定穿刺角度，盡量選取垂直于體表的方向穿刺定位，避開肋骨。測量所需穿入的深度，穿刺針套管長10.7 cm，針芯長20 cm（巴德穿刺定位針，美國）。穿刺完成后立即行CT掃描明確穿刺針和病灶之間的關系，位置合適后釋放套管，敷料包扎穿刺部位胸壁及穿刺針芯外露部分。常規行胸腔鏡手術，并使用瑞奇公司生產的切割縫合器楔形切除病灶，標本切除后立即切開肺組織明確病灶已被成功切除，送冰凍病理，如果確定是肺癌，則立即行肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術；若為良性病灶則常規關胸。

2　結果

2014年7月～2015年1月共15例患者，15個微小結節，行胸腔鏡切除術，男性10例，女性5例，年齡31～78歲，平均年齡（54±11.3）歲，結節位于左肺7例，位于右肺8例；CT引導Hook-wire定位平均耗時9 min；15個病灶中有5個（33%）是Hook-wire定位針直接準確穿刺到病灶中，其余10個（66%）病灶均是穿刺到病灶周圍，但均在10 mm范圍之內，且對手術切除無任何影響，Hook-wire定位針定位成功后將患者推入手術室行雙腔氣管插管行VATS手術，平均手術時間（40±16.9）min，所有GGO病灶均成功切除（100%），無中轉開胸病例。病例結果：良性病灶3例（20%）：硬化性血管瘤1例，炎性假瘤2例；肺癌12例。術中最常見的并發癥是CT掃描時出現少量氣胸，無穿刺針脫落。

3　討論

隨著高分辨率CT的廣泛普及，肺部GGO的檢出率逐年增加，對于肺部微小結節的病理活檢，VATS手術是廣泛采用的手術方式。但是，對于距離胸膜比較深、亞厘米的微小結節以及一些低密度的GGO，由于VATS術中難以準確定位，從而導致比較高的開胸手術比率。對于此類病灶，術前首先進行病灶的定位非常必要，目前采用的處理方法有很多每一種方法均有其不足：在結節周圍肺實質內注射甲基藍可能會導致胸膜以及胸腔內染料著色的風險，從而使得后面進行VATS的術者很難辨認具體的病灶位置，同時為冰凍標本尋找病灶造成困難。我們術中CT引導Hook-wire穿刺定位的前期研究取得了令人鼓舞的結果。本組病例CT定位成功率為100%，所有GGO得到明確的病理診斷。我們在操作過程中發現，位于背段及后基底段的病灶，如果病灶相對應的層面表面對應肋骨床，導致穿刺角度的傾斜會增加手術切除的難度。