OCM入路微創小切口對全髖關節置換術后隱形失血的影響

【摘要】目的　對比OCM入路微創小切口全髖關節置換術（THA）和常規外側入路手術下隱性失血量，并探討原因。方法 選擇2014年4月～2015年1月人工關節置換術患者50例，年齡29～93歲，其中行單側OCM入路微創小切口THA患者22例，余行常規外側入路。根據GROSS方程計算總失血量、隱性失血量及隱性失血率。比較兩種入路隱形失血量。結果　常規外側入路組實際總失血量為（1584.4±592.6）ml，隱性失血量為（981.7±345.3）ml，隱性失血率均值為62%。OCM入路組實際總失血量為（1408.4±518.1）ml，隱性失血量為（788.4±245.4）ml，隱性失血率均值為56%。兩組在術中出血量方面比較，OCM入路組的隱性失血量較常規外側入路組減少（P > 0.05）。結論 采用OCM微創小切口手術入路THA可降低隱性失血量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.036

作者單位：210008 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院關節中心　　　通訊作者：蔣青，E-mail：qing j@nju.edu.cn

基金項目：國家杰出青年基金（81125013）；國家自然科學基金面上項目（30973046，81271945）

Comparison of Hidden Blood Loss After OCM Minimal Invasive Technique and Lateral Approach for Total Hip Arthroplasty

CAI Dawei XU Zhihong CHEN Dongyang SHI Dongquan JIANG Qing The Center of Diagnosis and Treatment for Joint Disease，Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University，Nanjing 210008，China

【Abstract】Objective To compare the hidden blood loss after minimally invasive total hip arthroplasty（THA）by anterolateral approach（OCM technique）with the loss after lateral approach in THA. Methods Fifty patients（aged 29 to 93）were enrolled in the study，22 were performed with OCM approach technique and 28 were with lateral approach. Total blood loss（ml），hidden blood loss（ml）were evaluated. We also calculated percentage of hiddenloss in total（%）according to the gross formula and compared hidden blood loss between the two approaches in THA. Results Conventional lateral approach group actual total blood loss was（1584.4±592.6）ml，the hidden blood loss was（981.7±345.3）ml，the hidden blood loss rate was 62%. OCM group，the actual total blood loss was（1408.4 ±518.1）ml，the hidden blood loss was（788.4 ±245.4）ml，the hidden blood loss rate was 56%. Between the two groups in the amount of bleeding during the operation，the OCM group，the hidden blood loss than the conventional lateral approach group were significantly reduced（P > 0.05）. Conclusion OCM technique can significantly decrease the hidden blood loss after THA.

【Key words】　Hidden blood loss，Minimally invasive technique，Total hip arthroplasty

國內外研究者通過臨床研究發現全髖關節置換術（Total Hiparthroplasty，THA）后隱形失血占總失血量的26%～60%，隱形失血可造成全髖置換術后患者康復困難，除了增加術后貧血發生率外，感染以及深靜脈血栓（DVT）風險也隨之變高，因此在臨床上對隱形失血需要引起足夠的重視 ［1-2］。隨著近年來微創理念和與特殊手術器械的被引入，全髖關節置換術中小切口技術的應用為減少手術軟組織創傷、加快患者恢復、降低DVT發生率開辟了一個新的途徑 ［3］。理論上小切口的應用會減少THA隱形出血量，但是目前尚無相關報道。本文就THA采用小切口前外側入路 ［4］后隱形失血量是否較傳統入路手術減少進行了研究。

1　材料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1月～2015年1月于我組行單側首次全髖關節置換患者的臨床資料，共50例，其中男性27例，女性23例；年齡29～93歲，平均年齡（69.1±19.2）歲；股骨頭缺血性壞死11例，股骨頸骨折25例，髖骨性關節炎7例，先天性髖關節發育不良4例，強直性脊柱炎3例。其中行單側OCM入路微創小切口THA患者22例，男12例，女10例；年齡33～90歲，平均年齡（66.0±15.6）歲；其中股骨頭壞死6例，股骨頸骨折10例，髖關節骨關節炎3例，先天性髖關節發育不良（DDH）2例，強直性脊柱炎1例。其余患者皆行常規外側入路，手術由同一組醫師完成。所有患者均排除嚴重肝腎疾病、凝血功能障礙及其他血液系統疾病、慢性感染、嚴重心腦血管疾病、術前1周內服用抗凝藥。入選對象24 h補液量＜2000 ml，即可維持正常血壓，超過此標準由于血液過度稀釋，血流動力學不能維持正常的生理狀態，研究結果可能偏離實際情況。

1.2　隱性失血量

隱性失血量=根據GROSS方程 ［5］計算的失血總量-可直接測量的顯性失血+輸入異體血或引流血回輸的總量。

其中，根據GROSS方程計算失血總量：失血總量理論值=術前血容量（PBV）×（術前HCT-術后HCT）。PBV=K1×身高（m）+K2×體重（kg）+K3（男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）。

1.3　統計學方法

采用Graph Pad軟件完成統計處理，組間比較采用t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

手術切口長度：常規外側入路組切口長13～18 cm，平均（15.6±1.6）cm，OCM入路組切口長8～10 cm，平均（8.2± 1.0）cm；手術時間：常規外側入路組手術時間為60～100 min，平均（72±10）min，OCM入路組手術時間為60～120 min，平均（80±12）min；出血量：常規外側入路組實際總失血量為（1 584.4±592.6）ml，隱性失血量為（981.7±345.3）ml，隱性失血率均值為62%。OCM入路組實際總失血量為（1 408.4±518.1）ml，隱性失血量為（788.4±245.4），隱性失血率均值為56%。兩組在手術時間及術中出血量方面比較，OCM入路組的隱性失血量較常規外側入路組少（P＜0.05）。

3　討論

隱形出血具有緩慢持續且無法直接觀察的特征 ［6］，目前可將其發生機制分為兩大類：（1）溶血；這直接削弱了輸血的作用；（2）軟組織和骨骼的緩慢滲血；這些失血可積存于深部組織間和關節腔內而無法引流出，其發生可能與小血管擴張和毛細血管床異常開放、局部纖溶活性增加有關。此外，創傷應激，抗凝藥物使用，高齡患者，性別差異，BMI都被認為是隱性出血的影響因素。

隱形失血在臨床往往不易察覺，但術后可影響康復：首先，隱形失血后造成貧血影響患者運動能力和精神狀態，從而拖延鍛煉進程；其次，組織間隙和關節腔積血可提供細菌生長繁殖的養分和空間從而增加感染率；如果進一步形成血腫會增加了關節周圍軟組織的張力而阻礙了關節康復鍛煉；最后，以上影響術后功能鍛煉的因素會增加患者臥床時間從而變相增加了DVT風險。

本研究已經證實小切口較常規入路可減少隱形出血量。由于前外側OCM入路經臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入，術中不切斷任何肌肉 ［7］，有效減少肌肉等軟組織中血管的破壞，一定程度上遏制了軟組織的慢性滲血。

實際臨床上多種因素可參與影響小切口手術和隱形失血量的關系，如：（1）術者小切口技術熟練度：由于不熟練造成的暴露困難或強行暴露反而可以增加軟組織損傷從而增加隱形出血量和手術時間；（2）不同類型的病因：有報道 ［8］先髖患者出血最多，股骨頸骨折患者出血較少，這些主要和手術的截骨量以及造成的骨質創面大小有關；（3）肥胖：肥胖可影響視野暴露繼而加劇軟組織損傷。

綜上，在適當前提下，若采用創傷較小的OCM入路，可以減少隱性失血量，加快患者康復。