瘢痕子宮妊娠晚期自發性破裂個案

瘢痕子宮妊娠晚期自發性破裂個案

杜 坤

近年來，隨著初產婦剖宮產率的增高，瘢痕子宮增多，瘢痕子宮是再次妊娠導致瘢痕子宮破裂的重要原因，使再次剖宮產率增加。我地區為少數民族地區，二胎生育率較高，而去年國家放寬計劃生育政策，剖宮產術后再次妊娠人數急劇上升，剖宮產率的上升對母兒雙方均帶來近期和遠期的不良影響，增加了孕婦的病死率和再次妊娠子宮破裂的幾率，同時使產科醫師手術風險難度增加。

妊娠晚期；瘢痕子宮；自發性破裂；子宮破裂；剖宮產分娩；腹膜反折；縱產式；子宮下段剖宮產術；子宮體部

1 資料與方法

1.1 一般資料

孕婦26歲，住院號7 348。妊娠39周，孕2產1，平素月經規律，無早孕反應，孕19周自覺胎動，孕期平順，因產檢時超聲提示“子宮下段異常”入院待產。既往23個月前妊娠足月剖宮產手術分娩一體重3 700 g男活嬰，自述住院及手術經過順利。入院查體：一般狀態良好，各生命體征平穩，心肺聽診未聞及異常。腹部膨隆，縱產式，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，可捫及胎體，先露頭。下腹正中恥骨上2 cm處見一橫行手術切口瘢痕，長約13 cm，無壓痛，雙下肢無水腫。宮高32 cm，腹圍106 cm，無宮縮。陰道檢查：宮頸管未消失，宮口未開。胎心監護：基線132次/分，NST反應性。超聲示：雙頂徑9.4 cm，股骨長7.4 cm，胎盤成熟度II+級，宮底后壁附著，S/D2.0，羊水指數9.7 cm，提示：宮內晚孕 單活胎 頭位；子宮下段異常。入院診斷：孕2產1宮內孕39周頭位，瘢痕子宮。

1.2 手術方法及所見

入院后1小時于腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，剔除腹部皮膚原有手術切口瘢痕，分離粘連，進入腹腔。見子宮增大與孕周相符，宮體輕度右旋，于腹膜反折上方4 cm處見原有切口瘢痕，此處有3 cm×2 cm～3 cm×4 cm的缺損，羊膜囊向外膨出，漿膜層完整，部分可見黑色胎發，裂口上下緣均為光滑的瘢痕組織。分離漿膜層，胎囊即膨出，分離子宮切口，長約12 cm，破膜，吸凈羊水，取一男活嬰，新生兒Apger評分1分鐘10分，體重3 800 g。胎盤自娩完整，縫合子宮切口，逐層關腹。

1.3 結果

術后6天，產婦子宮復舊良好，腹部切口Ⅱ/甲愈合，查彩超示子宮切口愈合良好，痊愈出院；新生兒一般情況好，吃奶、睡眠和大小便正常，查體正常，聽力篩查通過，經皮膽紅素測定正常，隨母出院。

2 討論

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期發生破裂，是產科極嚴重的并發癥，瘢痕子宮是其重要的高危因素之一，產后2年后，再次妊娠間隔時間越短，子宮破裂風險越高，瘢痕子宮破裂多發生于妊娠晚期和分娩過程中。

2.1 本病例子宮破裂原因

（1）前次剖宮產可導致子宮局部肌纖維萎縮，子宮瘢痕處肌肉彈性和伸展性減弱［1］，術后不足一年半再次妊娠，隨著妊娠周數的增加，宮腔壓力逐漸增大，至孕晚期，子宮下段瘢痕無法承受增大的宮內壓而發生自發不完全破裂，故剖宮產術后再次妊娠時間最少應大于2年；（2）前次子宮切口位置高（腹膜反折上方4 cm），已達宮體部，子宮體部切口肌肉愈合能力相對較差［2］。術中子宮切口位置的選擇十分重要，關于子宮下段橫切口位置的選定，對于子宮下段形成良好者，應參考胎先露位置的高低，對先露深者，切口宜低些；對先露高浮者，切口應高些。一般應選在膀胱腹膜反折下1.5～2.0 cm處。

2.2 預防措施［3］

（1）做好產前檢查，有子宮手術史等高危因素者，應提前入院；（2）對前次剖宮產切口為子宮體部、子宮下段切口有裂傷、術后感染愈合不良者，均應行剖宮產終止妊娠，可見瘢痕子宮孕婦能否選擇陰道試產與其前次剖宮產的切口愈合的情況等關系密切［4］；（3）如經陰道試產，應嚴密觀察產程進展，警惕并盡早發現先兆子宮破裂征象并及時處理；如需引產，應嚴格縮宮素應用指征，應有專人監護，嚴防發生過強宮縮；（4）陰道分娩時正確掌握產科手術助產指征及操作常規，陰道助產術后應仔細檢查宮頸及宮腔及時發現損傷給予修補。

3 結論

剖宮產再次妊娠子宮破裂可分為有癥狀型和無癥狀型，本例屬于無癥狀型，僅術中發現子宮自發部分破裂。如果患者術前出現宮縮，子宮完全破裂將不可避免，可嚴重危及母兒生命安全。針對剖宮產術后較短時間內即再次妊娠的患者，孕晚期即使未出現宮縮，也應警惕無癥狀型自發子宮破裂的可能，由此可見瘢痕子宮孕婦再次妊娠后選擇剖宮產結束分娩相對安全。

［1］應豪，段濤．剖宮產后再次妊娠的流行病學調查［J］．實用婦產科雜志，2004，20（5）：260-261．

［2］李巨．產科理論與手術［M］．沈陽：遼寧科學技術出版社，1998：696-701．

［3］謝幸，茍文麗． 婦產科學［M］． 8 版，北京：人民衛生出版社，2013：219．

［4］騰銀成，林其德．剖宮產的手術分類及其切口愈合［J］，實用婦產科雜志，2004，20（5）：259-260．

The Exception Example of Spontaneous Rupture of Scarred Uterus in the Third Trimester of Pregnancy

DU Kun The Department of Gynecology and Obstetrics， Material and Child Care for Family Planning Service Center in Hulunbeier of Inner Mongolia，Hulunbeier 021008，China．

For the past few years，the numbers of scarred uterus are increasing with the high rate of cesarean section for primiparas．The scarred uterus are the leading cause for hysterorrhexis of repeated pregnancy and increase the cesarean delivery rate again．Our region inhabited by ethnic groups with high fertility rate of two births to one couple，and the government made Family Planning Policy more flexibly last year so that there is a sharp rise in the numbers of repeated pregnancy after cesarean delivery operation．The rise of cesarean section rate brings immediate and long-term harmful effects for both the mother and the baby，increasing the rates of fatality and hysterorrhexis of repeated pregnancy，and also increasing the risks and difficulties in the topologist operations．

The third trimester of pregnancy，Scarred uterus，Spontaneous rupture，Hysterorrhexis，Cesarean section delivery，Peritoneal reflection，Longitudinal lie，Low-segment cesarean section，Uterine body

R714．62

B

1674-9316（2015）29-0079-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．057

021008內蒙古自治區呼倫貝爾市婦幼保健計劃生育服務中心婦產科