膽道損傷預防和處理分析

膽道損傷預防和處理分析

王潤江

目的探討膽道損傷的預防和處理。方法本組收治的膽道損傷18 例患者，對其臨床預防和處理方法資料進行分析。結果18例膽道損傷經手術修補，所有患者均愈合出院。結論膽道損傷的治療應及時發現、盡早處理。手術時機的爭論主要集中在術后早期還是晚期進行修復。

膽道損傷；處理方法；預防；

膽管損傷經早期發現診斷和合理的治療可以取得更好的長期結果。但是，如果未能發現或處理不當可導致膽汁泄漏，膽管狹窄，膽管炎反復發作，繼發性膽汁性肝硬化門脈高壓癥，甚至危及生命。醫源性膽管損傷大多數是在施行膽囊切除術或膽道手術時所引起［1］。對2012年1月～2015年3月收治膽道損傷患者18例臨床處理及預防方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的膽道損傷患者18例均為我院門診及住院患者，其中男6例，女12例，年齡26～71歲，平均（47±3.5）歲。其中急診手術患者12例，擇期手術患者6例。病因：開腹膽囊切除術患者9例，小切口膽囊切除術患者5例，腹腔鏡膽囊切除術患者2例，其它手術2例。

1.2 方法

在對Ⅱ類及Ⅲ類損傷的患者，可行膽管狹窄修復手術和行膽腸Roux-en-Y吻合手術。膽管狹窄段相對有限，位置不高，可以嘗試膽管狹窄修復手術，包括整形修復膽管狹窄段，膽管狹窄整形+自身組織修復和膽管狹窄切除對端吻合術，具有可以保留Oddi括約肌功能，避免返流性膽管炎的優點，不可修復患者可以采取膽腸吻合術治療。通過游離肝臟及胰頭十二指腸，缺損在2～4 cm的病例，也可滿意完成無張力對端吻合，隨訪中因狹窄需再手術率僅為0%～3%。

2 結果

膽道損傷的形式為：膽總管橫斷、部分切除4例，膽總管部分損傷3例，膽總管損傷后遠期狹窄6例，總肝管橫斷2例，右肝管橫斷1例，左右肝管橫斷1例，其它形式損傷1例。經治療術后傷口感染2例，經處理所有患者均愈合出院。

3 討論

根據病史、臨床表現、輔助檢查，膽道損傷的診斷不難確立。但獲得完整的膽道樹圖像，對明確膽道損傷的范圍，指導治療有極其重要的意義。病史是非常重要的臨床資料，過去有過腹部或膽道手術的病史，需要詳細了解手術的部位和方法，尤其需要獲得當時手術的記錄，對診斷很有幫助［2］。B超、CT、PTC、ERCP、MRCP均為可供選擇診斷方法，各有其優缺點，應根據設備條件和患者個體的情況靈活選擇。

對懷疑膽道損傷的患者，B超和CT掃描均可顯示腹腔內積液（膿腫或膽汁瘤），膽管有無擴張，可有助于判斷損傷的水平［3］。增強CT掃描尚可顯示長期的膽道梗阻或血管損傷導致的不對稱的肝葉萎縮和（或）肥大。

發現手術治療中出現膽管損傷，無論復雜與否，應該立即處理［4］。手術方式的選擇應根據損傷的部位，組織的缺損情況而定。Ⅰ類損傷用縫合的方法控制膽漏，并肝下間隙引流。Ⅱ類損傷表現為小撕裂傷，采取縫合修復，留置T管支撐引流。Ⅱ類損傷（撕裂范圍較大）及Ⅲ類損傷可于整形后行膽管端端吻合，一般應置放T管引流，T管位置選取在膽管吻合口上或下方，正常膽管組織處戳口引出T管直臂，嚴禁直接在吻合口處引出T管［5］。對于膽道損傷范圍較大或者膽道缺失較多、無法直接修復或對端吻合時，只有施行膽腸 Roux-en-Y或改良襻式吻合。Ⅳ類損傷以右/左肝管空腸吻合治療。右肝區段膽管損傷，如果引流的范圍較廣，行肝區段膽管空腸吻合治療；如引流區段管少，可結扎該段膽管［6］。

膽管損傷手術治療，必須具備以下條件：需要確定的類型和膽管損傷的參與范圍;術者需具備一定的經驗和技巧；患者全身情況良好，感染得以控制。手術應遵循3個原則：找到損傷或者狹窄近段的正常膽管黏膜并進行分離；Roux-en-Y吻合術中的膽汁腸袢超過70 cm，用可吸收線縫合黏膜間斷處［7］。Ⅰ類損傷采取腹腔內膽汁囊腫穿刺引流和行經內窺鏡作膽道引流或放置支架。Ⅱ類損傷，如膽道沒有形成狹窄治療可同Ⅰ類損傷治療。如膽漏不斷，需行剖腹手術修補。Ⅱ類損傷并已形成膽道狹窄及Ⅲ類損傷可考慮行狹窄膽管整形，膽管端端吻合或膽腸Roux-en-Y吻合或改良襻式吻合術。Ⅳ型損傷可部分切除。

醫源性膽管損傷多發生在膽囊切除術時，比例約占90%。對于醫源性膽道損傷，預防勝于治療。重視會發生膽道損傷的各種因素，采取有效的預防措施預防發膽道損傷的發生。如果不能在手術中立即發現，等手術后患者出現癥狀時才做出膽管損傷的診斷，將給患者帶來巨大的痛苦和危害，故應力爭在術中發現膽管損傷，并及時處理。術中發現的關鍵是：（1）注意有無異常的膽汁外滲，在解剖剝離肝外膽管時應該仔細觀察手術野中或紗布紗墊上有無膽汁，如果有應分析來源。在手術完成后沖洗手術野，反復觀察，注意有無膽汁，同樣是重要的措施。此點對膽管壁的撕裂性損傷，沒有結扎的副肝管均可及時發現［8］。（2）大塊結扎組織時應注意有無管狀結構的組織，如有管狀結構的組織應仔細解剖認真分離，弄清楚其內部結構。（3）在有可疑損傷的情況下，可直接探查肝外膽管或術中造影。（4）肝外膽管損傷后常是近端膽管結扎，而遠端膽管回縮，在十分可疑膽管損傷而又不能找到膽總管時，可擠壓十二指腸和胰頭處，如有腸液或膽汁流出時順此處可找到遠端的膽管。此法失敗后可以切開十二指腸找到乳頭，由乳頭向上插管尋找遠端膽管。在胃的手術中證實有無膽管損傷的方法是在做十二指腸殘端處理時把示指伸入十二指腸內，看有無膽汁，如果有膽汁則表明無膽管損傷。

［1］田雨霖．膽囊切除與膽管損傷［J］．中國實用外科雜志，2005，25（9）：534-536．

［2］吳金術，毛先海，廖春紅，等．醫源性膽道損傷的處理［J］．中國普通外科雜志，2001，10（1）：42-45．

［3］石景森，楊毅軍，王林，等．醫源性膽管損傷［J］．中國普通外科雜志，2000，9（3）：249-251．

［4］張永杰．膽管損傷應盡早行確定性治療［J］．肝膽外科雜志，2002，10（6）：410-411．

［5］周群，王克成，高建宏．腹腔鏡膽囊切除術及其并發癥防治［M］．西安：陜西人民出版社，2008：114-118，137-141．

［6］徐大華．腹腔鏡手術膽道損傷的預防和處理［J］．中華實用外科雜志，2007，27（9）：684-686．

［7］方馳華．腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷預防和處理［J］．中華實用外科雜志，2007，27（9）：741-743．

［8］黃志強，黃曉強，周寧新．損傷性膽管狹窄外科治療［J］．消化外科，2003，2（1）：1-8．

Prevention and Treatment of Bile Duct Injury

WANG Runjiang Luobei County People's Hospital，Heilongjiang Province，Hegang 154200，China

ObjectiveTo investigate the prevention and treatment of biliary tract injury．MethodsThe group treated 18 cases of bile duct injury prevention and clinical treatment methods were analyzed．Results18 cases of bile duct injury after surgical repair in all patients healed and discharged．ConclusionThe treatment of bile duct injury should be timely detection and early treatment． The debate focused on the timing of surgery in the early postoperative or late to fix it．

Bile duct injury，Treatment，Prevention

R67．4

B

1674-9316（2015）29-0032-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．022

154200黑龍江省鶴崗市蘿北縣人民醫院