從病案管理工作中看把握環節質量的關鍵性

【摘要】在整個醫院的日常運營中，病案管理是其中的重要一環，在一定程度上決定著醫院質量管理的水平和質量。在整個病案的管理過程中，環節質量管理更是其中的關鍵。因此要想提高整個病案管理的質量，環節質量管理是關鍵。此次研究主要探討當前環節質量管理存在的問題及其解決措施，以求提高環節質量管理的質量和水平。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.25.007

作者單位：130021 長春，吉林省人民醫院

Quality Assurance Aspects of Case Management Work

WANG Wei　People's Hospital of Jilin Provincial，Changchun 130021，China

【Abstract】

In the hospital quality management process throughout the hospital，the case management is an important part of which， to a certain extent，determine the water quality of product and quality of hospital management. In the management of the whole process of case management，the quality management is the key. Therefore，in order to improve the overall quality of case management，the quality management is the key. The current study focuses on aspects of quality management problems and their solutions，in order to improve the quality and level of process quality management.

【Key words】Record management，Link quality，Quality control

病案是患者在醫院進行治療的原始記錄，包含著患者的住院時間、就診情況、檢查結果等各種情況。近年來，病案在司法鑒定，醫療保險鑒定，民事鑒定等方面的應用范圍逐漸拓展，其應用價值不斷提高。但是目前各大醫院的病案管理工作卻存在著一定的問題，其中尤以環節質量管理問題最為突出。因此在目前情況下做好環節質量管理工作就具有極其重要的現實意義，有助于提高醫院的質量管理。

1　環節質量的缺失給病案管理造成的消極影響

1.1　最后環節中病案內容紕漏無法修改

病案的最終形成需要經過一系列復雜的過程，包括病案的編號，病案的建立，病案的形成，病案的搜集和整理，病案的最終歸檔 ［1］。在整個環節中，病案歸檔是最后的環節，要想從根本上提高病案管理的質量，必須做好各環節的質量管理工作。但是在目前的病案管理工作中，環節質量管理工作存在缺失，給病案管理工作帶來一定的問題，其中最主要的問題就是造成病案內容的紕漏無法在最后環節中進行修改。病案的形成涉及到一系列環節，如果要想實現病案在最后環節中的修改則要變動以前的相關環節。隨著病案形成環節的變動，醫院的質量管理工作也需要做出相應的調整，進而影響整個醫院的質量管理工作。正是由于環節質量的缺失造成這種連鎖反應，因此應該做好環節質量管理工作。

1.2　粗糙的環節質量連環影響后續工作

病案是患者在醫院進行治療的最原始依據，詳細地記錄著關于患者的一切信息。另外，病案也是患者在醫院接受相關治療的依據，患者的所有相關活動都是以病案為依據的，因此做好病案的環節質量管理工作可有效保證患者的治療效果。在現代醫院的病案管理中，病案環節質量管理的缺失仍是常見的問題，這會進一步影響病案管理的后續工作 ［2］。例如由于環節質量管理缺失，造成患者病案存在信息失真的情況，進而使醫生對患者治療存在偏差，延誤最佳的治療時期，嚴重者可能還會導致醫療事故。隨著病案管理后續工作的延誤，其反作用會進一步作用于醫院的質量管理工作上，最終是嚴重影響著醫院的質量管理工作，影響醫院的整體發展。

2　如何在日常工作中把握環節質量

2.1　嚴格逐級控制醫療護理質量

護理質量是醫院醫療水平的重要評價標準，更是醫院護理工作的核心。護理質量的高低影響著患者的治療效果，也影響著醫院的社會效益和經濟效益。因此，要想從整體上提高醫院管理工作質量，提高醫院病案管理工作，就必須實現對護理質量的主機控制，最大限度地提高護理質量。首先是成立專門的護理質量監管小組，實現對護理質量的實時監督，做好護理質量的逐級控制工作。其次是建立護理質量的控制方法，由護理質量監管小組進行對護理工作的監管，明確監管內容及監管細節，實現對護理工作的隨機檢查和日常監管，及時發現問題，及時解決問題，保證護理質量 ［3］。最后是實現對護理質量的分析，對護理中出現的問題進行匯總，做好問題的處理反饋工作，為護理工作的持續發展做好準備。

2.2　抓住源頭控制質量

在整個病案管理過程中，臨床科室是病案的源頭，因此臨床科室主任和主治醫生就是病案環節質量管理的源頭控制者，也是病案環節質量管理的核心所在。首先要求臨床科室主任及主治醫生要對病案環節管理進行日常的監管，結合本科室患者的特點、患者的需求明確監管的重點，加強臨床科室病案環節質量的制度管理，避免出現一些常識性的錯誤。其次是要幫助醫護人員樹立責任意識，在進行病案環節質量管理工作中要明確自身的責任，提高病案環節質量的水平，認真審閱準備上交病案室并即將歸檔的病案，經臨床科室主任簽字后方可上交歸檔。

3　對優化環節質量管理的展望

3.1　通過嚴控環節達成理想的質控效果

從某種程度上來說，病案環節質量控制是一種現場控制，只有這樣才能從根本上保障病案管理的質量和效果，保證病案的真實性和有效性，最大限度地保證患者的治療效果，提高醫院質量管理的工作效率。首先是做好事前控制，包括病案的編號，病案的建立，病案的形成，病案的搜集和整理，病案的最終歸檔，認真核實每個環節的信息，保證信息的真實性，便于后續工作的開展。其次是做好病案的過程控制，加強對病案信息的監管，及時發現問題，及時解決問題，做好病案質量管理工作，防止病案形成過程中出現問題，達到提高病案環節質量的目的。

3.2　將電子技術與人工智控相結合

隨著現代信息技術在醫療領域的應用，病案管理已經迎來電子時代，實現了患者臨床信息的信息化，為病案的管理工作提供了一個全新的發展方向。隨著病案管理信息化的應用，通過電子技術與人工智控的結合，可以最大限度地提高病案環節質量管理效率，達到病案環節質量管理的目標。首先是提高電子病案的管理質量，加強對相關醫護人員的培訓，提高相關醫護人員的專業知識，保證電子病案信息的臨床價值。其次是強化人工智控的作用，實現人工智能對電子病案的全程監管，實施監管電子病案的變化情況，保證電子病案的科學性和準確性，防止病案環節質量管理缺陷，實現病案環節質量管理目標，從根本上促進醫院質量管理工作。