腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除術治療兒童OSAHS的療效觀察

腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除術治療兒童OSAHS的療效觀察

徐文萍

【摘要】目的 探討腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除術治療兒童OSAHS的療效。 方法 回顧分析23例兒童OSAHS患者，經過PSG（多導睡眠圖）和電子鼻咽喉鏡檢查確診，主要病因為腺樣體肥大和扁桃體肥大，治療采用腺樣體低溫等離子消融聯合扁桃體摘除術。術后隨訪1年以上，再次行PSG和電子鼻咽喉鏡檢查評估療效。結果 23例患兒術后隨訪12～24月，平均（18±5）個月，客觀檢查患兒術前術后平均AHI，OAI及LSaO2變化（P < 0.01）。結論 OSAHS兒童患者尤其是患腺樣體肥大、扁桃體肥大者，行腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除療效極好，有效率達90%。

【關鍵詞】兒童OSAHS；低溫等離子消融術；扁桃體摘除術

作者單位：626000 四川康定甘孜州人民醫院耳鼻咽喉科

阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合癥（Obstructive Sleep Apnea and Hyperpnoea Syndrome，OSAHS），又稱鼾癥，是一種睡眠呼吸障礙疾病，以氣道阻塞為重要特征，是一種具有潛在危險的疾病，可致低氧和高碳酸血癥，損害心、肺、腎、內分泌器官與系統功能，及早治療有助于改善患者預后。小兒鼾癥并不少見，多見于6～7歲兒童，可影響小兒生長發育。與成年人不同，解剖結構或者功能異常為小兒鼾癥主要病因，其中又以扁桃體、腺樣體肥大最為常見［1］。手術是治療小兒鼾癥主要方法，扁桃體剝除術是常用術式［2-4］，但因麻醉、插管等原因，手術風險較高，甚至可見術中出血致死案例。低溫等離子技術是一種低溫消融技術，將其應用小兒鼾癥治療，代替電刀，可瞬間消融增生組織，有助于減少術中損傷，保留局部粘膜組織結構與功能，進而降低并發癥，提高手術安全性，消融時間短，約15～20分鐘，一般術后不會再復發，是耳鼻咽喉科有效的治療方式之一。本院以腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除術治療OSAHS患兒23例，現報道如下，以供借鑒［2］。

1　資料方法

1.1臨床資料

2010年～2014年我科共收治42例經PSG監測診斷為OSAHS的患兒，其中主要原因為扁桃體肥大、腺樣體肥大、鼻-鼻竇炎伴息肉、過敏性鼻炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、顏面部發育異常如小下頜、下頜過長、舌體肥大。其中23例患兒進行了腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除術，術后復查時間超過12個月，均有完整的臨床資料。其中男性患兒15人，女性患兒8人，年齡6～13歲，中位年齡8歲，病程6個月～9年不等，平均病程（3.8±1.4）年。

1.2診斷標準和相關檢查。

PSG檢查和兒童OSAHS診斷標準：病例組所有患兒均在就診3天內行睡眠監測，保證睡眠時間8小時以上，主要監測睡眠8小時內的口鼻氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、鼾聲指數、腦電、眼電、下頜肌電、體位等。參照2007年《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》［3］推薦的診斷標準進行診斷。

采用口咽部檢查(張口壓舌法)與電子鼻咽喉鏡檢查法評判腺樣體及扁桃體肥大的大?。合贅芋w增大阻塞后鼻孔≤25%為I度，26%～50%為II度，51%～75%為III度，76%～100%為IV度；扁桃體肥大 I度未突入咽腔，局限于扁桃體窩內；II度明顯突出于舌腭弓，占據咽腔的1/2；III度明顯突入咽腔但不超過咽腔的3/4； IV度雙側扁桃體幾乎對合，堵塞咽腔。其中III～IV度肥大伴有臨床癥狀為扁桃體肥大。

確診后，行腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除術治療OSAHS?；純喝∑脚P位，上肢前臂建立外周靜脈輸液通道，外展上肢，連接ADU多功能監測儀，監測橈動脈血液（BP）、肢體導聯監測心率（HR）以及心電圖（ECG），75%酒精消毒前額、左眼裂，BIS粘貼電極片，檢測腦電雙頻譜指數（BIS）［4］。待患兒各項生命體征穩定，并維持5 min后，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg＋地塞米松5 mg＋咪達唑侖0.05 mg/Kg＋瑞芬太尼1 μg/kg＋異丙酚12 mg/kg以及琥珀酰膽堿2 mg/kg行麻醉誘導，連續輸注異丙酚維持麻醉，維持速率4～6 mg/（kg?h），面罩給氧，常規墊肩，鋪設無菌巾，暴露腭扁桃體。應用美國ENT 低溫等離子消融手術系統，對扁桃體進行打孔消融，一般3～6個可滿足需要，縱行打孔，術中見扁桃體窩內縮小至眼顎弓邊緣即可，同側扁桃體同法處理，結束后以傳統扁桃體摘除術處理腺樣體。術后，雙側鼻腔滴0.5麻黃素1周，以減輕水腫，3～5 d若無異常分泌物可給予鼻噴霧劑，2次/d，1個月后1次/d，持續1個月，并做好飲食管理，10日內從流食向正常飲食過度［5］。

1.3療效評定標準。

根據2009年學會咽喉學組制定的療效評定標準，治愈：AHI ＜5次/小時；顯效 AHI＜20次/小時且降低幅度≥50%；有效AHI降低幅度≥50%。

1.4統計學處理

2　結果

23例患兒中，術前PSG檢查診斷OSAHS輕度2例，中度3例，其余均為重度患兒?；純盒g后復查時間為12～24個月，平均（18±5）個月；患兒術前術后AHI分別為58.86%和40.40%；LSaO2分別為68%和92%，差異有統計學意義；23例患兒中治愈15例，顯效4人，有效2人，2人無效，其原因為合并小下頜及舌體肥大，需要進一步行口咽平面手術效正.

3　討論

OSAHS是兒童的常見病，其發病率為1%～3%。OSAHS可發生于兒童時期的任何年齡，但各齡的比例，由3歲開始逐年增高，6歲時達到高峰，然后逐年下降。3～6歲時兒童處于淋巴組織增生旺盛期，腺樣體、扁桃體增生更為活躍，故腺樣體和扁桃體肥大是兒童OSAHS的主要危險因素，且腺樣體、扁桃體的大小與發生兒童OSAHS的風險及病情嚴重程度成正相關。而張口壓舌法輔以電子鼻咽喉鏡檢查可作為兒童OSAHS病因診斷，判定是否摘除腺樣體、扁桃體，預估手術療效的依據［6］。

鼾癥手術風險相對較高，國外鼾癥手術圍術期死亡率可達0.1%～0.3%，嚴重并發率約為1%～2%，嚴重并發癥危害甚于疾病本身，故臨床上對于手術治療鼾癥較為重視。小兒扁桃體摘除術主要風險包括：（1）手術時間延長，麻醉、肌松藥物的應用可能導致呼吸抑制；（2）患兒可能存在潛在的低氧血癥情況；（3）手術操作損傷，特別小兒口腔相對狹小，操作不便，傳統切割術、刮除術不僅不易于操作，可控性差，易造成周圍損傷［7］。

低溫等離子技術是在鼻內鏡下運用等離子低溫消融系統瞬間對引起鼻炎的增生組織進行消融，可保持局部粘膜組織結構的安全性，并能有效減輕術后水腫與疼痛。其主要優勢為：（1）消融時間很短，約15~20分鐘，可有效縮短麻醉、肌松藥物應用劑量水平與持續時間，降低麻醉不良反應發生風險；（2）術后癥狀即得到緩解，一般術后不會再復發；（3）相對于傳統腺樣體刮除術及切割器刮除腺樣體，低溫等離子具備術中出血少，視野清晰，對比鄰組織損傷少等優點，且術后患兒疼痛輕，組織水腫反應小；（4）其儀器穩定性、可控性好，工作穩定，在血液中亦能切割，可快速處理出血，其產生的熱效應，還有助于使組織蛋白迅速凝固、促血管收縮封閉，降低出血風險。當前，出血已成為小兒鼾癥手術治療難題，極易引起醫患糾紛，給患兒家屬帶來沉重的心理負擔［8］。

我院通過手術療效的評估發現，腭扁桃體(腺樣體)分度為0級和I級者，療效明顯好于II級和III級者；咽扁桃體分度III級～IV級療效明顯高于I～II級。同時行腺樣體低溫等離子消融術聯合扁桃體摘除術，對患兒病情改善療效好，是優選的治療方法。

參考文獻

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會咽喉學組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）: 95-96.

［2］蔡謙、蘇振忠、文衛平，等. 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征扁桃體腺樣體評價［J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2006，13 （7）: 437-440.

［3］LI JP，LI IX. Treatment for chronic rhinosinusitis children［J］. ChineseJournal of Otorhinolaryngology Skull Base Surgery，2006，12（2）: 132-134.

［4］黃健聰、葉進、楊欽泰，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒臨床指標與睡眠監測的相關性分析［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2009， 23（18）: 837-839.

［5］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會. 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診療指南草案（烏魯木齊）［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007 ，42（2）: 83-84.

［6］沈翎、林宗通、許楊楊，等. 兒童OSAHS與腺樣體和扁桃體大小的關系探討［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（6）: 381-385.

［7］胡麗君，楊林，李波. 120例鼾癥患者圍麻醉期風險性的臨床分析［J］. 臨床麻醉學雜志，2010，26（4）: 352-353.

［8］張銳，于淼舒，李晟琰，等. 舒芬太尼、曲馬多用于小兒鼾癥手術蘇醒期躁動的臨床研究［J］. 現代生物醫學進展，2013，13（31）: 6106-6107.

Low Temperature Coblation of Adenoid Combines With Dissection Tonsillectomy in Treatment of Children OSAHS

XU Wenping Kangding Ganzi people's Hospital ENT， Kangding 626000，China

【Abstract】

Objective To evaluate the effectiveness of combining low temperature coblation of adenoid with dissection tonsillectomy in the treatment of OSAHS. Methods A retrospective study，including 23 children with OSAHS， whose diagnoses were made based on polysomnography （PSG） and laryngoscopy， was carried out. All patients received low temperature coblation of adenoid and dissection tonsillectomy. After a following﹣up period over one year， these children received the same assessment methods mentioned above. Results A significant improvement was observed according to compare the AHI， OAI， LSaO2by pre-operation and post-operation with a following﹣up period from 12 months to 24 months. Conclusion Low temperature coblaton of adenoid combining with dissection tonsillectomy is safe and effective in the treatment of OSAHS.

【Key words】OSAHS，Low temperature coblation，Dissection tonsillectomy

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.043

【中圖分類號】R825.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）19-0056-03