膀胱腫瘤全膀胱切除術30例臨床分析

膀胱腫瘤全膀胱切除術30例臨床分析

楊曉春

【摘要】目的 探討膀胱腫瘤患者全膀胱切除術的方法效果。方法 對2014年3月～2015年3月收治的膀胱腫瘤患者30例行全膀胱切除術治療的方法資料進行分析。結果 所有患者手術均順利完成，術后3個月死亡1例，其余均正常進行家務勞動和工作。結論 對于腫瘤范圍大，多發分散的腫瘤、膀胱三角區腫瘤、膀胱頸部浸潤性腫瘤、膀胱鱗狀細胞癌等選擇全膀胱切除及尿流改道術治療，療效明顯提高。

【關鍵詞】膀胱腫瘤；全膀胱切除術

作者單位：154101 黑龍江省鶴崗市人民醫院

人類的大多數惡性腫瘤尤其是中老年人的膀胱腫瘤，是因為正常細胞內DNA發生改變，誘發腫瘤基因或使抑癌基因失活，導致惡性腫瘤的發生［1］。較大、多發、復發、位于膀胱頸部及T2、T3期腫瘤應行全膀胱切除及尿流改道手術輔以放射和化學治療。對2014年3月～2015年3月收治的膀胱腫瘤患者30例行全膀胱切除術治療方法，分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組收治的膀胱腫瘤患者30例，其中男25例，女5例，年齡35～83歲，平均年齡（64±4）歲。初發20例，復發10例，均為腫瘤多發。病理類型： 尿路上皮癌28例，腺癌1例，鱗癌1例。TNM臨床分期：T2aN0M028例，T3aN0M01例，T3aN1M01例。腫瘤部位：位于三角區7例，膀胱頸6例，多發16例，巨大腫瘤1例。

1.2方法

1.2.1術前準備 使患者身體情況達到最佳狀態，包括：補充營養、輸血等。腸道準備，女性患者同時灌洗陰道。備血1 200 ～1 500 ml。進手術室前膀胱灌注絲裂霉素20 mg。

1.2.2手術步驟 取下腹正中切口，上端從左側繞臍。進腹后，探查盆腔及髂淋巴結，如有可疑，應送冰凍切片。以大紗布卷將腹內臟器上推并與術野隔離。將腹膜與膀胱分離開，如膀胱頂部的腹膜難以分離或腫瘤距該處較近，則應將該處腹膜一并切除。于兩側盆壁找到輸精管，離斷后結扎。以近端輸精管為標志線，于其后方為分離平面，向下向后分離，越過精囊，至前列腺。于膀胱側后方找到輸尿管，在保護血運的前提下向上下方分離，靠近膀胱夾血管鉗，于其上方離斷，遠段結扎［2］。如腫瘤靠近輸尿管口或懷疑輸尿管下段已受累，應于受累段之上2 cm離斷輸尿管，并送冰凍切片檢查，判斷切緣是否被腫瘤侵犯。近端輸尿管腔內插入4F硅膠管，絲線縫合固定之，將尿液引出體外。緊貼膀胱壁分離其側后方的側后韌帶，以手指觸摸推擠，探尋出薄弱處，使其分成束狀。分離出的韌帶并排夾兩把大彎鉗，于其間貼近膀胱側離斷側韌帶［3-4］。膀胱端以7號線結扎，盆壁端以7 或10號線縫扎。于前列腺兩側切開盆內筋膜，繼續分離處理膀胱前列腺側韌帶，如欲行原位膀胱替代術，應盡量貼近前列腺分離，以保護該處的血管神經束。分離恥骨后間隙，剪斷恥骨前列腺韌帶。以直角鉗鉗夾前列腺尖端，術者左手托起膀胱前列腺，并保護直腸。以組織剪切斷尿道，移去標本。如擬行原位膀胱替代術，應保留遠端1/2的前列腺包膜，以手指從包膜內剝除前列腺。或采取保留血管神經束的方法。縫扎盆壁出血點，特別注意縫扎側后韌帶斷端的出血部位。以蒸餾水浸泡切口及盆腔創面10分鐘，臺上人員更換手套，蒸餾水浸泡手術器械10分鐘。經尿道放入18F氣囊尿管，作為切口引流。盆腔填紗墊。

1.2.3盆腔淋巴結清掃 縱行剖開髂血管鞘。清掃范圍：上起髂血管分叉以上3 cm，下至腹股溝韌帶和股管，外起髂外血管以外3 cm，內至髂內動脈內側3 cm。將該區域內的所有疏松結締淋巴組織大塊清除，斷端妥為結扎。除了要保護髂血管外，還須重點保護髂血管外側的生殖股神經，髂外與髂內血管之間的閉孔神經，腹股溝韌帶處的腹壁下血管和旋髂外血管。

1.2.4尿道切除 女性患者如膀胱腫瘤累及膀胱頸部或尿道，在膀胱全切除時須將尿道、部分陰道前壁一并切除。患者取截石位。當膀胱已基本游離完畢，另一組手術人員即可開始會陰部操作。將小陰唇與同側大腿根部皮膚縫合，陰道內置重錘拉鉤。尿道內插入氣囊尿管。環繞尿道外口作Ⅱ形切口，并沿陰道前壁向上延長至前穹窿處。以電刀將尿道與恥骨及周圍組織分離，上下兩組人員協同操作，移去完整的膀胱尿道標本［5］。以2～0可吸收線連續縫合陰道壁切緣。陰道內填塞碘伏紗布球，術后兩天取出。

1.2.5男性尿道切除 基于和女性患者同樣的原因，男性患者也需要切除部分或全部尿道。當膀胱前列腺已基本游離完畢，另一組手術人員即可開始會陰部操作。患者取截石位，尿道內插入氣囊尿管。上提陰囊及睪丸并縫合固定。會陰部作Ⅱ形切口，電刀切開球海綿體肌，游離尿道球部，以索帶或導管套入牽拉之。游離膜部尿道。此時可于球部橫斷尿道或游離尿道。上下兩組人員結合，將膀胱前列腺和尿道標本一并取出。

2　結果

所有患者手術均順利完成，手術時間4～9 h，術中出血400～1 500 ml，術后近期發生盆腔感染2例，逆行性感染3例，術后3個月死亡1例，其余均正常進行家務勞動和工作。

3　討論

大部分浸潤性膀胱癌患者應行根治性膀胱切除術，包括盆腔淋巴結清除術。男性患者，如腫瘤累及前列腺尿道，應行全尿道切除術。鱗癌組織學顯示常較預計的浸潤范圍廣，因而膀胱部分切除往往達不到預期目的［6-7］。根治性全膀胱切除及大塊完整切除臍尿管腫瘤是治療的唯一選擇，術前放療(或不放療)及根治性膀胱全切除為首選治療方案。腺癌就臨床分期而言，與移行細胞癌相似。因患者就診時多為晚期，故預后不佳。根治性膀胱全切除及盆腔淋巴結清掃的療效較好，而放、化療效果較差。對于局部浸潤的所有類型的膀胱腫瘤，治療的基本方案有兩個：保留膀胱和再建膀胱。根治性膀胱全切除治療膀胱癌最為有效，術后腫瘤復發率較單獨放、化療下降50個百分點［8］。膀胱切除后，尿流排出的大致途徑有四：回腸膀胱術，可控性尿流改道術，可控性原位膀胱替代術和輸尿管腹壁造口術。女性患者行前盆腔臟器去除術，包括膀胱、尿道、子宮、輸卵管、卵巢合陰道前壁。因女性浸潤性膀胱癌容易累及尿道，尿道應常規切除。術中注意輸尿管斷端情況，快速冰凍切片檢查以確定有無殘余癌，如發現有腫瘤，應盡可能將輸尿管切除到切緣無腫瘤。

參考文獻

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Clinical Analysis of 30 Patients With Bladder Cancer Cystectomy

YANG Xiaochun Hegang City， Heilongjiang Provincial People's Hospital， Hegang 154101， China

【Abstract】

Objective To investigate the effect of patients with bladder tumor radical cystectomy. Methods Data of 30 cases of bladder cancer patients treated with cystectomy routine methods in March 2014 to March 2015 were analyzed. Results All patients were operated successfully， after 3 months and 1 died， the rest had normal housework and participated in the work. Conclusion For the same range applies to larger tumors， multiple tumors scattered，bladder trigone tumors， bladder neck invasive tumors， squamous cell carcinoma of the bladder and other options adopt radical cystectomy and urinary diversion treatment are effective.

【Key words】Bladder neoplasms，Cystectomy

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.030

【中圖分類號】R737.14

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）19-0040-02