環杓關節脫位6例的臨床分析

【摘要】 目的 分析環杓關節脫位診治方法。方法 回顧性分析6例環杓關節脫位患者臨床資料。結果　經治療3例一次復位成功，2例2次復位成功，1例發現較晚在2個月后逐漸恢復。結論 早發現、早診斷、早治療是治療環杓關節脫位的關鍵。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.15.065

工作單位：130021吉林省人民醫院

Clinical Analysis of 6 Cases of Arytenoid Dislocation

HUANG Yang The people's Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China

【Abstract】Objective To analyze the diagnosis and treatment of arytenoid dislocation. Methods A retrospective analysis of 6 cases of arytenoid dislocation in patients with clinical data. Results After the treatment of 3 cases of a successful reduction in 2 cases, 2 reduction, 1 cases found late gradually recovered after 2 months. Conclusion Early detection, early diagnosis, early treatment is the key treatment of arytenoid dislocation.

【Key words】Arytenoid dislocation，Diagnosis，Treatment

環杓關節脫位是一種罕見的全麻插管并發癥，其發生率為0.097% ［1］，其臨床表現為患者術后出現發聲功能和吞咽功能障礙，甚至失聲，嚴重影響患者的生活質量，而且容易引起醫療糾紛，故這種并發癥已經越來越受到臨床醫生的重視。我院回顧性分析6例環杓關節脫位患者臨床資料，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

6例環杓關節脫位的患者，年齡52～78歲，平均年齡61.8歲，男2例，女4例。腹腔鏡下膽囊切除術2例，直腸癌根治術1例，胃癌根治術2例，結腸癌根治術1例。所有患者術前均給予胃腸減壓，所有患者均為全麻插管麻醉，術后均送入ICU。麻醉插管的置管時間為5～20小時。其中5例插管順利，1例由于是困難氣道，插管3次成功。

所有患者術前均發音良好，術后2～14天出現聲音嘶啞，輕度咽痛，發音疲勞，進流質飲食出現嗆咳，2例出現失聲，無氣急和紫紺。請耳鼻喉科會診，間接喉鏡檢查，見兩側聲帶不處于同一水平位置，一側聲帶呈旁正中位，運動受限，軟骨向后外移位，兩側杓狀軟骨不對稱，診斷為環杓關節脫位。此外纖維喉鏡、動態喉鏡的檢查更有助于診斷和鑒別診斷，必要時可行CT三維重建。喉肌電圖檢查有助于與喉返神經麻痹鑒別。

1.2　治療方法

確診后及時行環杓關節閉合復位，即杓狀軟骨撥動術， 6例患者均選用局麻，便于術中觀察復位效果。向后方脫位，將復位器置于患側梨狀窩底部，順環杓環節運動軌跡向前向內撥動杓狀軟骨；向前向內側脫位，將復位器輕輕置于患側杓狀軟骨前內方，在患者發聲時向后外方撥動杓狀軟骨。一般一次局麻可實施撥動操作1～5次。復位完成后囑患者發音，觀察杓狀軟骨動度。若雙側環杓關節較之前對稱，關節動度增加，患側聲帶向內移位，發聲得到改善，說明復位成功。若恢復不滿意，可再撥動1～2次，若效果仍不滿意，3天后再復位一次，最多可復位3次。術后給予抗生素及霧化吸入治療。

2　結果

本組6例中，一次復位成功3例，2次復位成功2例，發現時間為術后2～4天，恢復效果較好。有1例因發現時間較晚（術后第14天），復位不理想，2個月后逐漸恢復。

3　討論

近年來隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術日益普及，導致其發病率有增多趨勢。氣管插管是臨床麻醉中不可缺少的重要環節，環杓關節脫位既可能發生于插管困難的患者，也可能發生于插管順利的患者。

杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環狀軟骨板后上緣。呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底部和環狀軟骨連接成環杓關節。通過兩側環杓關節的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關節。其關節面淺，關節囊松弛，在外力作用下杓狀軟骨與環狀軟骨間原有關節面結構關系出現異常，發生脫位 ［2］。

引起環杓關節脫位的原因考慮以下幾個方面：（1）氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動，喉鏡顯露聲門時鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，使杓狀軟骨受到牽拉而脫位。（2）導管的尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨造成脫位 ［3］。（3）麻醉誘導時，肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管，患者吞咽、嗆咳等動作牽拉喉上下移動，可導致環杓關節脫位。（4）插管時助手按壓喉體也可導致環杓關節脫位。（5）術中頸部過度后伸，導致氣管及其周圍組織彈性下降，特別是老年患者極易發生環杓關節脫位。（6）拔管時未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位。拔管時機過遲，患者清醒后不能耐受導管，躁動時自行拔出導管，導管套囊沒有放氣，造成環杓關節脫位。（7）環杓關節隨著年齡的增長而發生不同程度的退行性改變，所以老年患者環杓關節脫位發生率較高。（8）術后保留氣管導管的患者中環杓關節脫位發生率較高，其原因可能是在術后留管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動，牽拉杓狀軟骨內收，聲帶與氣管摩擦，造成杓狀軟骨脫位或聲帶粘膜損傷。（9）胃管長期處于中間位時支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經后側支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過度牽拉，環狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙等導致環杓關節脫位。

本組病人均為老年患者，平均年齡61.8歲，胃腸道、膽道手術的患者術后均需要較長時間保留胃管，且患者術后回ICU，保留氣管導管的時間也相對長，另外困難氣道多次反復插管，插管、拔管時的操作不當，插管時機掌握不好等多種原因都可引起環杓關節脫位。

環杓關節脫位可以通過以下措施預防：

（1）熟練掌握氣管插管操作，忌用暴力及不適當的管芯，喉鏡不要插入過深。禁忌不適當的喉外施壓。（2）選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油減少摩擦阻力，氣管拔管時氣囊應充分放氣。（3）麻醉完全，準確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力。（4）注意麻醉維持中頭的位置固定，氣管導管的固定，導管既不能過深，也不能過淺，避免導管的牽拉移動，保證麻醉狀態下聲帶不受外力作用。（5）術后保留氣管導管行呼吸支持者，條件允許時盡早拔管。

環杓關節脫位的發生、發現、治療、觀察護理涉及多個科室，各科時間應多加強溝通，共同討論防治措施。麻醉醫生在術前詳細了解患者的一般狀況及病史，對伴有誘發環杓關節脫位高危因素的患者，術前要充分有效的溝通。插管和拔管時避免上述不當的操作，術后及時對患者隨訪，發生情況及時治療，并與患者及家屬溝通，取得理解和諒解，減少醫療糾紛。若發現過晚，脫位關節長期停留在關節腔外，由于炎癥、粘連使關節難以復位。從本次研究可知，早發現、早診斷、早治療，環杓關節脫位是可以預防和治愈的。