42例ICU外科感染性休克的監(jiān)測及對策分析

【摘要】目的 探討ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）中外科感染性休克的臨床治療，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，對治療過程中要點(diǎn)進(jìn)行分析。方法 回顧性分析2013年6月～2014年10月期間在我院收治的42例ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）外科感染性休克患者的臨床資料，對患者的治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 42例患者中，成功救治31例，死亡11例，死亡原因皆為嚴(yán)重感染及其相關(guān)的感染性休克和多臟器功能障礙綜合征，搶救成功率為73.81％。結(jié)論 臨床上對感染性休克患者進(jìn)行積極的抗休克治療，盡早手術(shù)處理病灶，全身應(yīng)用廣譜抗生素，對相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測，能取得較好的治療效果。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.06.138

工作單位：116300遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院

Monitoring and Countermeasures Analysis of 42 cases of shock ICU surgical infection

WANG Shoujun The Central Hospital of Wafangdian City in Liaoning Province，Wafangdian 116300，China

【Abstract】

Objective To investigate the ICU （intensive care unit） clinical therapeutic shock in surgical infection，summarize the experience of treatment，the key points of the treatment process of analysis. Methods Retrospective analysis in period 2013 June～2014 October of 42 patients with ICU in our hospital （intensive care unit） of clinical data of patients with shock surgical infection of patients，the treatment effect was analyzed. Results Of the 42 patients，31 patients successfully received，11 cases of death，cause of death is severe infection and its associated with septic shock and multiple organ dysfunction syndrome，rescue success rate is 73.81％. Conclusion The clinical of patients with septic shock were positive for anti shock treatment，early operation treatment of lesions，systemic application of broad-spectrum antibiotics，to monitor the relevant point，can achieve better treatment effect.

【Key words】 Septic shock，ICU，Surgery

嚴(yán)重感染及由此相關(guān)的感染性休克是當(dāng)前ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）中致患者死亡的主要原因之一，感染性休克具有治療難度大的特點(diǎn)，目前在臨床中已經(jīng)引起了高度重視。臨床上對感染性休克患者進(jìn)行密切的監(jiān)測，對患者的預(yù)后康復(fù)有重要意義 ［1］。本文以2013年6月～2014年10月期間在我院收治的42例ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）外科感染性休克患者作為研究對象，治療報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2014年10月期間在我院收治的42例ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）外科感染性休克患者作為研究對象，在42例患者中，男性患者24例，女性患者18例，年齡在26～79歲之間，平均年齡45.2歲。其中休克繼發(fā)于消化道穿孔患者9例，急性完全性腸梗阻13例，急性梗阻性化膿性膽管炎5例，腸瘺15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

血壓<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），或較基礎(chǔ)血壓下降超過40 mmHg，至少1小時(shí)血壓依賴輸液或藥物來維持；存在休克的臨床表；有低灌流狀態(tài)，酸中毒，少尿，急性意識改變等；血培養(yǎng)陽性 ［2］。

1.3 治療方法

①積極處理原發(fā)感染灶；②在血流動力學(xué)監(jiān)測下，快速補(bǔ)充血容量，使尿量達(dá)50～80 ml/h；③全身應(yīng)用殺菌性廣譜抗生素：如頭孢他啶等；④應(yīng)用血管活性藥物：如多巴胺0.3 ug/（kg.min），最大劑量70 mg/d；⑤氧自山基清除劑：如大劑量維生素C和丹參液；⑥速尿20～40 mg/d，維持體液平衡；⑦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：如地塞米松20～40 mg/d，連用2～3天（在抗生素有效控制感染及液量足夠的情況下）；⑧早期腸內(nèi)營養(yǎng)：置入十二指腸營養(yǎng)管 ［3］。

2 結(jié)果

42例患者中，成功救治31例，死亡11例，死亡原因皆為嚴(yán)重感染及其相關(guān)的感染性休克和多臟器功能障礙綜合征，搶救成功率為73.81％。

3 討論

ICU外科感染性休克患者的主要治療思路是保持相對穩(wěn)定的平衡動脈壓，清除感染病灶，選擇敏感的廣譜抗生素，干預(yù)引起感染性休克的病理生理。本次的治療結(jié)果為42例患者中，成功救治31例，死亡11例，死亡原因皆為嚴(yán)重感染及其相關(guān)的感染性休克和多臟器功能障礙綜合征，搶救成功率為73.81％。我們著重對治療過程中患者的監(jiān)測內(nèi)容進(jìn)行討論。

3.1 監(jiān)測意識神志

當(dāng)患者出現(xiàn)腦部血流灌注不足，其神志意識會由初期的躁動轉(zhuǎn)為抑郁淡漠、嗜睡甚至昏迷，神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性由興奮轉(zhuǎn)抑制，一旦出現(xiàn)以上表現(xiàn)，就易加重感染休克，要通過積極補(bǔ)液、血管活性藥物等，來恢復(fù)患者的血液循環(huán)。所以在休克測定監(jiān)測中，要把反應(yīng)腦部血流灌注情況和變化指標(biāo)的觀察作為一項(xiàng)重要標(biāo)志 ［4］。

3.2 監(jiān)測血壓脈搏

血壓與脈搏是動態(tài)監(jiān)測中的重要內(nèi)容，因?yàn)楫?dāng)患者出現(xiàn)休克時(shí)，血壓會出現(xiàn)下降，休克早期脈搏增快、細(xì)數(shù)，早于血壓改變，相比收縮壓或舒張壓，平均動脈壓能更好地反映組織灌注水平，故一般以MAP<65～70 mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學(xué)支持中需要維持MAP在65 mmHg以上 ［5］。

3.3 呼吸監(jiān)測

在42例ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）外科感染性休克患者中，出現(xiàn)了合并肺損傷和急性呼吸窘迫癥等綜合征，我們在治療過程中著重加強(qiáng)了對患者的呼吸監(jiān)測力度，在潮氣量、氣道壓力，呼吸節(jié)律及深淺度的變化等進(jìn)行了密切觀察和記錄，每班聽診呼吸音。

3.4 監(jiān)測中心靜脈壓

CVP（中心靜脈壓）是反應(yīng)心臟前負(fù)荷的參數(shù)，也是對容量血管張力進(jìn)行了解的重要依據(jù)。作為右心室舒張末壓，將嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)鎖定為CVP（中心靜脈壓）8～12 mmHg較為理想。監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）的意義在于它對參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化則有一定意義。

3.5 監(jiān)測血氧飽和度

休克復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物，其本根的目的還是在于糾正缺氧。所以需對血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，患者若血氧飽和度相對平穩(wěn)，則需每天留取動脈血液氣體分析，對病情進(jìn)展進(jìn)行動態(tài)記錄。

3.6 監(jiān)測肢端皮溫色澤

肢端皮溫色澤反映的是體表血流灌注情況。感染性休克患者的早期表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、濕冷，輕壓指甲后局部由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤時(shí)間延長，有時(shí)出現(xiàn)紫紺；待休克癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，則表現(xiàn)為肢端皮膚轉(zhuǎn)暖，色澤紅潤。

3.7 監(jiān)測腎功能

在本次的治療中，所有患者均留置導(dǎo)尿管，沒個一個小時(shí)對患者尿比重進(jìn)行監(jiān)測，共記錄24 h的進(jìn)出液量。留取血標(biāo)本檢查血肌酐、尿素氮、血鉀水平。積極治療原發(fā)病并抗休克，以免器質(zhì)性腎衰的發(fā)生，最后要保證每小時(shí)尿量必須達(dá)到0.5 mL/kg以上。

3.8 監(jiān)測動脈血乳酸

我們將動脈血乳酸的監(jiān)測結(jié)果作為評價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要依據(jù)之一。因?yàn)楫?dāng)患者感染性休克時(shí)，組織缺氧增加乳酸生成，乳酸水平升高，組織低灌注與缺氧存在于常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前。有研究表明感染性休克患者如果血乳酸>4 mmol/L，則病死率達(dá)80％。因此臨床監(jiān)測中對靜脈血乳酸的監(jiān)測非常必要。