腰麻在基層醫院下腹部部分腹腔鏡手術中的臨床應用體會

【摘要】目的 （1）腰麻應用于下腹部部分腹腔鏡手術是可行性的。（2）有利于基層醫院單病種限費和臨床路徑管理。（3）合理利用基層有限的醫療資源。方法 選取ASA評分Ⅰ～Ⅱ級的患者921例，經L2～3或L3～4間隙行腰麻，輔助蛛網膜下腔和靜脈注射芬太尼等，行下腹部腹腔鏡手術。結果 基層醫院下腹部腹腔鏡手術采用腰麻，術中S PO 2維持在95%以上，肌松滿意。結論 （1）腰麻輔助蛛網膜下腔注射芬太尼和靜脈注射適量鎮痛藥，是安全可行的。（2）腰麻與全麻比較每例手術可節省費用900元左右，單病種限費和臨床路徑管理。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.18.138

作者單位：735300甘肅省金塔縣人民醫院手術室

The Clinical Application of Lumbar Anesthesia in Laparoscopic Operation of the Lower Abdomen of Basic Hospital

WANG Tianyin　LEI Yongsheng　Operation room，Jinta People's Hospital in Gansu，Jinta 735300，China.

【Abstract】

Objective （1）lumbar anesthesia was feasible for laparoscopic surgery in the lower abdomen. （2）it is advantageous for the single disease limit fee and the clinical route management in the primary hospital. （3）reasonable use of basic limited medical resources. Methods 921 patients with grade ASA were selected from grade I to grade II， and lumbar anesthesia was performed with L2～3 or L3～4， and fentanyl was assisted by subarachnoid space and intravenous fentanyl. Results The laparoscopic operation of the lower abdomen in the basic hospital was performed with lumbar anesthesia， and the S PO 2was maintained at 95% and the muscle relaxation was satisfactory. Conclusion （1）lumbar anesthesia with intravenous injection of fentanyl and intravenous administration of fentanyl is feasible and safe. （2）lumbar anesthesia and general anesthesia， compared with each case of surgery can save costs about 900 yuan， the single disease limits and clinical path management.

【Key words】Spinal anesthesia，Laparoscopic surgery，Fentanyl

腹腔鏡臨床應用有近50年的歷史，最初用于婦科疾病的診斷，腹腔鏡下膽囊切除術的開展使其臨床應用范圍迅速增加。腹腔鏡手術由于創傷少、對機體內環境干擾輕、手術并發癥和死亡率低、住院時間短和節省醫療費用 ［1］。現將我院在腰麻下行腹腔鏡下腹部手術921例的麻醉情況報告如下：

1　臨床資料

1.1 一般資料

2006～2014年ASAⅠ～Ⅱ級擇期或急診的下腹部腹腔鏡手術的患者921例，男性415例，女性506例，年齡8～77歲，體重26～80 kg。闌尾切除術614 例，精索靜脈曲張高位結扎術33例，腹股溝疝修補術24例，卵巢囊腫剝除術184例，卵巢腫瘤切除術4例，輸卵管通液術3例，輸卵管結扎術2例，漿膜下子宮肌瘤剔除術2例，宮外孕病灶清除術42例，腹腔、盆腔粘連松解術13例。

1.2 方法

擇期患者術前禁食8 h，禁水4 h，急診患者禁食、水時間可根據具體情況適當縮短，并給于胃腸減壓和促進胃腸排空的藥物。術前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，入室后建立靜脈通道，常規面罩吸氧，監測BP、RR、HR、ECG、S PO 2。患者取側臥位，身高165 cm以上者選擇L2～3間隙，身高165 cm以下者選擇L3～4間隙，兒童L4～5間隙，用7G穿刺針行蛛網膜下腔穿刺，常規皮膚消毒，鋪無菌單，出現兩次落空感后即為蛛網膜下腔，拔出針芯，見腦脊液流出后，將10%葡萄糖1 ml+0.75%布比卡因2 ml+芬太尼0.05 mg（均不加腎上腺素）以1 ml/4～5 s速度注入蛛網膜下腔，兒童按椎管長度（C7至骶裂孔）給藥（0.15 mg/cm）或按體重給藥（0.5 mg/kg），平臥位后調整麻醉平面，針刺法測定阻滯范圍。根據阻滯平面調整體位，達手術要求平面固定后，調整好手術床位。手術開始建立氣腹后，擺放手術體位至頭低足高位。采用自動氣腹機沖入流量10～12 L/min（兒童6～8 L/min）的CO 2，并將腹內壓恒定于12～14 mmHg（兒童10～12 mmHg）（1 mmHg=0.133 kpa）。

2　結果

手術時間15～180 min，麻醉效果滿意，S PO 2維持在95%以上。42例出現低血壓，應首先補充血容量，可快速輸液200～300 ml;如果無效可靜注去氧腎上腺素1～2 mg， 對合并心率緩慢者則靜注麻黃堿10～15 mg或間羥胺0.5～1 mg，必要時可重復。7例麻醉平面在T4以下T6以上者在靜注芬太尼后出現呼吸頻率減慢，呼吸幅度減弱，囑患者深呼吸數次后改善。11例患者出現心動過緩，靜注阿托品0.25～0.5 mg后好轉。有19例患者由于手術時間延長麻醉平面減退，術中出現了腹部不適，肩背疼痛甚至煩躁，加大鎮痛、鎮靜用藥后，出現舌后墜并腹式呼吸度過大，影響手術操作，6例輔助面罩加壓給氧改善，余由于手術時間的關系改為全麻 ［2］。27例出現惡心、嘔吐反應，根據實際情況給予升壓或靜注昂丹司瓊4 mg、地塞米松5 mg等對癥處理。9例出現寒顫，主要出現在秋冬或冬春交替季節，給與保溫和升高室溫處理。31例術后隨訪出現不同度頭痛，輕微頭痛：經臥床2～3天即自行消失。中度頭痛：患者平臥或采取頭低位，每日輸液量2 500 ～4 000 ml（不用高滲液體）加氫化可的松80～120 mg靜脈點滴，口服咖啡因，或應用適量鎮靜藥及小量阿片類鎮痛藥等治療后均康復出院。

3　討論

關于腹腔鏡手術的麻醉，多數學者推薦氣管內插管全麻，其主要目的在于控制呼吸，減輕手術操作對呼吸的影響，以保證良好的通氣和氧合，避免出現高碳酸血癥 ［3］。我們選用ASAⅠ～Ⅱ級的患者，將腰麻應用于下腹部腹腔鏡手術，其體會如下：1.應掌握好腰麻的適應癥，細心操作，盡可能的減少麻醉并發癥的發生。2.選擇手術患者手術時間估計在120 min以內者，麻醉效果都較滿意。由于腰麻作用時間有限，如果手術操作時間延長，以及個體差異，平面不理想，腹腔充氣后患者出現肩背部疼痛、不適、躁動等，需要輔助用藥維持淺全麻狀態，減輕患者術中不適感覺。常規禁食8 h，禁飲4 h，加強呼吸道管理，保證呼吸道通暢，備好吸引設備，以防止腰麻低血壓狀態下惡心、嘔吐而導致誤吸的發生。惡心、嘔吐可使用昂丹司瓊與地塞米松聯合用藥，阻止導致惡心、嘔吐反射的神經介質的化學傳遞，降低其發生率和嚴重程度。部分患者出現心動過緩是由于氣腹引起神經內分泌的變化可作用于心血管系統。腹部膨隆能刺激迷走神經，迷走神經興奮還可誘發心律失常，導致心動過緩及房室傳導阻滯。腰麻所致寒顫的具體機制還不清楚，可能的原因包括中樞體溫調節的紊亂，交感神經抑制，體熱重新分布以及致熱源釋放等。總之，皮膚擴張與冷的刺激可能是寒顫發生的兩個密切相關的因素。術中低溫可導致多種并發癥，可引起寒顫致氧耗增加、二氧化碳生成增多，造成低氧血癥，可致乳酸性酸中毒；增加心排出量以及每分通氣量，加重心肺等器官的負擔，不利于機體的康復。因此，加強腹腔鏡手術圍術期患者的體溫保護非常重要 ［4］。

綜上所述，腰麻應用于下腹部腹腔鏡手術是安全可行的。在管理得當的情況下相當安全。但要掌握好麻醉的適應癥和相關病例的選擇，避免反復穿刺，嚴格遵守無菌技術 ［5］，正確預見并及時處理可能發生的生理紊亂，認真做好各種并發癥的防范，減少并發癥及操作意外的發生。