論健康責任

李紅文

(湖南中醫藥大學人文社科學院，湖南 長沙 410208，hongwenli@126.com)

論健康責任

李紅文

(湖南中醫藥大學人文社科學院，湖南 長沙 410208，hongwenli@126.com)

區分健康責任的前提是正確判斷責任劃分的原則及條件。可控制性責任觀為健康責任的劃分提供道德基礎，即主張以內在的可控的因果關系為判斷責任的必要條件。健康責任的建構是一個多方參與的過程，面對當前中國的現實，必須構建以政府責任為主導、以家庭和社會責任為主干、以個人責任為基礎的健康多元化責任原則體系。

健康責任;可控制性責任觀;政府責任;個人責任;社會責任

在當下中國醫療衛生體制改革的話語體系中，健康責任是一個十分重要而又通常為學者們所忽視的問題。如何正確處理公民個人、社會大眾及政府組織在醫改中的相互關系，特別是它們之間的權利義務關系，關涉到醫改方案實質性內容的確定和普通民眾對改革前景的期待。為了構建一個有效合理且在倫理上可辯護的具體實施方案，必須對健康責任進行清晰的界定。

1 可控制性責任觀

在劃分健康責任之前，必須對責任概念本身進行研究。本文認為，可控制性責任觀為健康責任的劃分奠定了較為可靠的道德基礎。可控制性責任觀主張以內在的可控的因果關系為判斷責任的必要條件。內在的可控制性意味著服從于人的意志的改變或調節。這種責任觀實際上承諾了責任主體是具有完全行為能力的道德行動者，小孩、精神病患者等無完全行為能力者或無法成為責任主體。

責任的歸因還存在著責任的減少或免除的情況。責任過程開始于一些事件，如果在這個事件中沒有個人的原因參與，就不存在個人的責任，屬于無責任;如果有個人的原因存在，但是這種原因完全不是個人意志所能夠控制的，那么個人也沒有責任;如果只是部分地不能控制，那么個人就要承擔部分責任，這就是屬于責任的減免情況。無行為能力人無法控制自己的意志，他們就無法為自己的行為承擔責任。比如說，地震等自然災害的發生，這完全超出了個人主觀意志所能夠控制的范圍，所以任何人都無法也不應該為此而承擔責任;但是，地震發生之后，特定職業者就應該做出符合自己身份職業的道德行為。

可控制性責任觀的道德基礎實際上來自康德對自由意志的界定。康德劃定了價值領域與知識領域、道德領域與科學領域。他認為，在科學領域一切都服從自然法則，在這里自然的機械作用必然始終構成向導，一切都是由自然法則決定的，無所謂自由。但是在道德實踐領域，個人的意志是自由的，正是這種自由性，才確立起道德責任的根據、對道德法則的敬重以及人的尊嚴和人格。在自由意志領域，道德責任不是外在強加的，而是以自由為根據的自我立法。因此，“責任”與“自由”是內在統一的，責任和自由與選擇有著密切的聯系。康德提出了如下的定律:“意志自律是一切道德律和與之相符合的義務的唯一原則:反之，任意的一切他律不僅根本不建立任何責任，而且反倒與責任的原則和意志的德性相對立。”［1］如果人失去了自由意志，那么一切都受到自然界的必然規律的約束，一切都是被規律決定的，那么人就不是自主的個人，就失去了承擔責任的前提條件。在這個意義上，人就是一臺機器，作為機器是沒有理由讓其承擔任何責任的，就失去了擔當責任的可能性與必要性。康德的論述告訴我們:個人的自由意志是確立道德責任的基礎和根據，個人自由意志的喪失，意味著個人成為與物、與機器無異的存在，是根本談不上道德責任和道德信念的。

可控制性責任觀受到了蓋倫·斯特勞森(G.Strawson)的質疑。［2］他認為，道德責任與一個人的行為或性格的因果歷史相關，為了能夠真正地對我們的行動負責，我們就必須成為自己性格的原創者。斯特勞森的論證受到了研究者們的批評，他的論證存在如下假設:在決定論條件下，行動者不可能對其決定的根據負責;這個假定不言而喻地意味著，我們的行動的一切因果前提都是由我們無法自主支配的因素決定的。“如果真正的道德責任要求行動者用一種不受任何外在影響的方式把自己的自我獨立地創造出來，那么我們大概不可能有這樣一個自我，因此也不可能真正地對自己的行為負責。然而，如果道德責任實際上取決于人類個體所能具有的某些能力，例如反思性地認同價值觀念的能力，按照這種認識來采取行動和控制行動的能力，那么道德責任對我們來說就不僅是可能的，也是任何值得向往的人類生活的一個本質要素。”［3］

實際上，責任的判斷存在著程度上的差別，并不像斯特勞森所認為的那樣是“全有”或“全無”的問題。這種程度上的差別，就為責任的減輕或免責提供了道德理由。比如，在主觀意志上存在有意與疏忽大意的差別。有意是指從事可以預見的并且知道其后果的行為，比如謀殺、逃稅;疏忽是指由于主觀上的差錯而導致不好的結果發生，比如誤殺和繳稅。很顯然，故意行為要承擔全部責任，疏忽大意一般也應該承擔全部責任，尤其是在職責范圍內的疏忽大意，比如醫生做手術時的疏忽大意造成對患者的傷害，他必須承擔全部責任。但是，在在后果很輕微或可以忽略不計的情況下，疏忽大意可以減輕處罰或免責。此外，在道德原則沖突的情況下，一個人可能由于服務于更高的道德目標或道德價值而導致責任的減輕或抵消。比如，由于照看生病的父母而無法正常上課，或者在上學的途中幫助盲人引路而上學遲到。很明顯，這些都是道德上值得贊許的行為，這種情況下的個人責任應當予以免除，以鼓勵人們做好事。

2 健康的個人責任

按照可控制性的責任觀，人們應該對自愿行為所導致的結果承擔責任，責任是自由的代價，是作為自由的公民宣稱自我決定權應該付出的代價。人們有權選擇自己的偏好、個人目標、價值觀、人生計劃，這意味著一旦這種選擇的結果不怎么如人意，人們應當為自己的選擇承擔相應的責任。個人選擇了冒險，別人就能合理地期待他獨自承擔冒險的后果。

首先要區分的是個人責任和集體責任。德沃金認為:要求政府采用這樣的法律或政策，它們保證在政府所能做到的范圍內，公民的命運不受他們的其它條件(他們的經濟前景、性別、種族、特殊技能或不利條件)的影響，［4］導論這是一種集體責任。同時，就一個人選擇過什么樣的生活而言，在資源和文化所允許的無論什么樣的選擇范圍內，他本人要求對做出那樣的選擇負起責任，［6］7這是一種個人責任。

就健康而言，個人責任意味著選擇一個健康的生活方式，意味著在個人能夠合理控制的范圍內減少健康風險因素。健康和長壽與一個人的生活方式密切相關，這激勵人們要好好地照顧自己的身體、關心自己的健康。為了保持一個健康的生活習慣，首先要理解個人行為和健康之間的因果關聯，然后接受這個觀念:在一定程度內我們能夠控制自身的健康狀況。個人健康行為的作用主要體現在非傳染病上。在發達國家，非傳染病逐漸成為導致疾病和早死的主要原因，［5］國家的傳染病干預措施的重要性相對降低了。對于非傳染病，最有效的措施不是國家的干預，而是個人的健康生活方式。這就要求個人行為模式的改變。

個人承擔責任的方式主要有三種:禁止冒險行為，禁止冒險的例子包括，開車時系安全帶、騎摩托車時戴頭盔。降低治療時的優先順序，一個常見的例子是肝臟移植，對于嗜酒者，同等條件下他們不能得到優先移植，有人認為這么做是對酒徒的歧視，但是考慮到器官來源的稀缺性，若給嗜酒如命的人移植就是資源浪費。強制保險主要是在事發之前以特定稅收或使用費的方式來強制征收的，對一些危險的體育活動就必須這么做。

個人的健康責任在健康政策上有相應的體現。一般來說，假設其他條件相同，對于那些采用冒險生活方式的個體，他們在接受治療方面享有較低的優先性，或者應該支付額外的保險費用。在公共衛生政策的層面上，也應該考慮到個人的責任。有限的公共資源應該投向那些非自愿地卷入疾病之中的人群，而不是那些自愿的冒險人群。為了讓個人能夠完全承擔起相應的健康責任，社會應該建立一個健康的社會環境，為個人提供健康信息、健康知識和健康教育。對于那些影響健康的風險因素，可以采用公共健康的措施來進行干預。

3 健康的家庭責任

健康的家庭責任意味家庭成員之間應該關心和照顧彼此的健康，在力所能及的范圍內相互支援。這種相互照顧和幫助的責任，不僅是一種最自然的義務，也是最合乎人倫道德的義務。從人的生物性本能和自然情感來說，父母對子女的愛使得他們對子女無限關愛、無限幫助成為可能;而子女對父母的照料也是由最自然的情感所引發的回饋行為。因此，個人作為家庭內成員的自然事實導致了相互責任的必然性。

家庭責任使我們很自然地聯想到儒家仁愛原則。儒家思想從關系型的角度來理解人，從個人在家庭的位置來規范個人的行為，仁愛原則正是從這種家庭成員之間的自然關系中產生的。范瑞平認為:“親子關系不僅構成人類生活中最重要的聯系，而且生動展示了人性中最深刻和最高尚的一面，即每個人都具有同情的能力，亦即孟子所說的‘不忍人之心’。這種自然的同情心本身包含愛的傾向。對孔子而言，親子之愛是仁的基礎……必須培育并推廣以親子之愛為本的仁，才能構建善的社會。”［6］118可見，儒家的仁愛基于親子之間的血緣關系，這種親子之愛超出任何一種契約關系。

但是，對健康家庭責任的辯護并不必然承諾儒家的價值觀，完全可以在自由主義的框架內對家庭責任予以辯護。

首先，可以把基于特殊的家庭成員關系的仁愛原則看作為一種自然義務，而不必將它納入儒家家庭主義的人性觀和價值觀之中。羅爾斯認為，“相互援助和相互尊重”是針對個人的自然義務，［7］這一點可以應用于家庭成員之間在健康方面的關照。家庭成員之間的相互援助可以基于愛的情感或同情的惻隱之心，這是一種樸素的自然情感。但是，愛和同情心并不限于家庭成員之間，相互援助的義務也不限于家庭成員之間。

其次，儒家的仁愛是一種差等之愛，這種差等之愛是人的自然情感，正義的原則不能僅僅止步于這種自然的情感行為，而是應該訴諸于平等關懷的普遍精神。范瑞平認為:“在儒家看來，福利主要屬于家庭負責的范圍;由政府采取全面的福利計劃來實現每個人福利的平等，是錯誤的做法。”［6］123應當看到，將家庭作為福利的主要責任主體，并排除政府的平等關懷，這種偏頗的論斷顯然過于武斷絕對，它沒有考慮到那些沒有家庭的人，也沒有考慮到家庭關懷的有限能力。政府的平等關懷與個人的不平等關懷完全可以并存，政府的平等關懷并沒有排除個人去追求以德性為基礎的儒家式生活。

第三，家庭責任的實現并不必然以德性為目的，對家庭責任的辯護并不必然要承諾一種充滿內容的目的論框架，自由主義的正義原則完全可以容納家庭成員彼此之間對健康的關愛與照料責任。在儒家看來，德性是一種內在善，缺乏內在善的生活不會是真正意義上好的生活，即使這種生活在工具性善方面非常富足。對自由主義而言，個人在實現家庭責任的過程中究竟追求何種目的，這完全交給個人自主來決定。自由主義并不排斥儒家以德性為基礎的目的論框架，反而給予充分的自由讓個人追求之，它所反對的只是儒家把德性當作唯一值得追求的內在善。根本而言，究竟選擇何種善的生活、何種善的生活觀念，這應該由個體自身來決定，而不應該做預先的家長主義式的獨斷決定。

因此，在家庭的范圍內，互助的仁愛構成了一種自然的義務，這是家庭健康責任的道德基礎。但是，它不必承諾一種儒家家庭主義的人性觀，不必承諾一種以德性為基礎的目的論框架。同時，我們應該注意的是，儒家思想也能夠為個人的健康責任提供道德理由。［8］

4 政府責任與社會責任

德沃金對政府責任有著精辟的論述，他說:“宣稱對全體公民擁有統治權并要求他們忠誠的政府，如果對于他們的命運沒有表現出平等的關切，它也不可能是一個合法的政府。平等的關切是政治社會至上的美德——沒有這種美德的政府，只能是專制的政府。……當政府削減福利計劃或放慢其擴大的速度時，它的決策將使窮人的生活前景黯淡。”［4］1－2德沃金的要點在于政府對公民的平等關切，也就是說一個統治公民并要求其忠誠和守法的政府必須對其全體公民一視同仁。這一論點顯然來自他對平等價值優先性的追求，平等在德沃金那里被稱之為至上的美德。如果平等確實如德沃金所說的那么重要，那么關鍵的問題在于如何實現平等的關懷，這恐怕是平等理論的核心所在。因此，對政府責任的辯護，最根本的是要指出政府責任最終必然要落實到什么地方，這樣才能構成一個真正有意義的倫理辯護。

按照責任政治的要求，政府的健康責任體現在多方面。首先，政府應該把增進人民健康作為衛生工作的首要目標。健康是社會發展之根本，也是衛生服務和衛生改革的根本目的。健康是社會經濟發展的基礎，缺乏健康素質的人無法成為強大的生產力。其次，政府要協調各個部門之間的工作。衛生工作是一項跨專業、跨學科的活動，牽涉到各個部委之間的合作，涉及到社會各個領域，是一項龐大而系統的工程。政府各個部門必須協調起來，把衛生工作的目標、內容和任務變成各自目標、內容和任務的一部分，各盡其責。第三，政府應當制定相應的衛生法律法規及各項規章制度，保證各項衛生事業有法可依。對于已有的法律規章，要及時根據現實情況予以完善。第四，政府應組織實施健康教育，促進公民建立良好的生活習慣。運用現代傳媒進行健康知識的普及和教育，提高公民的健康意識和自我保健能力。最后，公共衛生是政府責任中的最重要的一項職能之一，長期以來遭到忽視，因此有必要引起重視。在傳染病預防、非傳染流行病控制等方面政府必須加大投入力度，真正有效地促進人群健康。

政府責任回歸健康領域，不僅是政府公共權力的必然結果，也是健康產品外部性的客觀要求，更是糾正市場失靈的必要條件。市場體制下，政府在衛生領域的責任是有限責任，主要包括經濟責任(籌資與購買)、政策規劃責任與監督管理責任。經濟責任是保障健康公平的前提，包括政府籌資與投入分配;政策規劃責任是健康公平實現的機制保障，要求政府為社區醫療建設以及社會資本進入衛生領域制定合理的政策;監管責任是健康公平實現的必要保障。

除了政府責任之外，社會責任也是促進健康的重要手段之一。社會責任是公民或社會團體超越于利己行為之外的職責行為或者利他行為。社會責任并不必然要求個人具有高尚的利他主義行為，而只要求一個公民作為社會成員應當承擔的適度責任，對社會團體的公共責任也是如此。就健康而言，公民的社會責任主要體現在以下幾個方面。首先，積極參加與人群健康有關的社會公共活動。例如，植樹造林的環保活動、戒煙的宣傳教育、AIDS防治等。其次，不做危害他人健康行為的舉動，不侵犯他人的健康權益。比如，不在公共場所抽煙，不亂丟垃圾、不隨地吐痰等。

對社會責任的一個辯護來自德國哲學家阿佩爾(Karl－Otto Apel)對共同責任的論證。［9］他的共同責任原則包括兩個方面的內涵:共同責任一方面是指人們作為對話者共同尋求認清和解決問題的義務，另一方面是保證人類的持續存在與努力謀求改善社會制度環境，實現對話的規范性條件的共同責任。對阿佩爾來說，共同責任是一種“原初責任”(Primordiale Verantwortung)。阿佩爾強調共同責任不同于傳統的、可落實到具體個人的責任，比如一個人的角色義務或職責。這種具體的責任是一種外在的制度和習俗的規定。共同責任屬于制度之上的責任，這種制度之上的責任并不是要否認傳統的具體責任，而是要跳出傳統責任觀的窠臼，站在更高的層面上思考制度的構建。也就是說，個人的責任行為參與了制度的建構這一事實要求每個人承擔他所應當承擔的相應責任，這就構成了共同責任的基本內涵。

當然，我們不能忽略健康的個人責任、家庭責任、政府責任和社會責任之間的復雜關系。有時候某種責任占據主導地位，有時候多種責任共同參與了健康行為結果的建構。比如，慢性病不具有經濟上的外部性，個人的不良生活方式是疾病產生的主要原因，因此個人責任在此占主導地位;而傳染病則具有外部性，且在外部傳染的過程中個人能夠控制的影響程度較小，因此它應該主要由政府和社會來共同承擔責任。特別是，在公共衛生中的責任問題就更為復雜。比如，艾滋病，有些是由于個人婚外性行為、吸毒、同性戀等個人原因造成的，有些則是由輸血等非個人原因造成的。按照個人責任原則，那些由吸毒等個人原因導致的艾滋病似乎應該完全由個人來承擔，但是這顯然違背了公共衛生追求公共利益的本質目標，沒有考慮到這種非常規性治療中的社會集體責任，因為對于這樣一種嚴重的傳染病，依靠任何單個個體的力量都是無法有效解決的。因此，對于艾滋病等具有強外部性的公共衛生問題，政府和社會應該承擔主要責任甚至全部責任。

值得注意的是，福利國家的健康政策常常是過度強調了政府責任和社會責任，而忽略了個人責任。普遍的福利政策為所有人提供一個最低的福利水平，不管個人是否應該對健康問題承擔責任。這種由社會和國家大包大攬的健康政策雖然符合健康公平的道德直覺，但是卻忽略了個人責任的成分。如果社會有責，意味著人人有責，而人人有責在實踐中就會導致人人無責。這種完全由政府包攬的模式會誤導職工的醫療行為、造成浪費、自我保健意識的淡化和監管的喪失。

綜上所述，健康責任的建構是一個多方參與的過程，政府、社會、家庭與個人各負其責，才能有效地實現公民的健康權益保障。結合當前中國的現實，最為妥當的辦法是以政府責任為主導、以家庭和社會責任為主干、以個人責任為基礎的健康多元化責任原則。任何一方的責任都不可偏廢，才能有效地實現健康社會的目標。

［1］ ［德］康德.實踐理性批判［M］.鄧曉芒，譯.北京:人民出版社，2003:43.

［2］Strawson，G.The impossibility of moral responsibility，reprinted in Louis P.Pojman and Owen McLeod(eds.)，What Do We Deserve:A Reader on Justice and Desert［M］.Oxford:Oxford University Press，1999:106－107.

［3］徐向東.自我決定與道德責任［J］.哲學研究，2010，(10):99－106.

［4］ ［美］德沃金.至上的美德［M］.馮克利，譯.南京:江蘇人民出版社，2003.

［5］Richard Skolnik.Essentials of Global Health［M］.Jones and Bartlett Publishers，2008:27.

［6］ 范瑞平.當代儒家生命倫理學［M］.北京:北京大學出版社，2011.

［7］ ［美］羅爾斯.正義論［M］.何懷宏，等.譯.北京:中國社會科學出版社，1988:109.

［8］劉俊香，張旭平.儒家視野下的個人健康責任［J］.倫理學研究，2015，(2):101－132.

［9］ 羅亞玲.阿佩爾的共同責任原則［J］.哲學動態，2008，(9):45－49.

〔修回日期 2015－09－03〕

〔編 輯 金 平〕

On Health Responsibility

LI Hongwen
(School of Humanities and Social Sciences，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China，E－mail:hongwenli@126.com)

To differentiate health responsibilities in different circumstances should judge correctly the principle and conditions of responsibility division.It is deemed that the controllability view of responsibility provides the moral basis for health responsibility，which claims that the controllable causality is necessary condition for the judgment of responsibility.The construction of health responsibility is a multi－party participation.In face of the current reality of China，must build a diversified responsibility principle system:the responsibility of the government as the leading factor，the family and social responsibility as the backbone，and individual responsibility as base.

Health Responsibility;Controllable View of Responsibility;Government Responsibility;Personal Responsibility;Social Responsibility

R－052

A

1001－8565(2015)05－0748－04

2015－05－27〕