基于膽道解剖的經皮經肝膽道穿刺探討

【摘要】目的　本研究通過對CT及DSA下膽道解剖的分析研究，加深對DSA下經皮經肝膽道穿刺方向的理解。方法　對15例性梗阻性黃疸患者行改良后經皮穿肝膽管引流術，觀察其CT及DSA下膽道解剖特點。結果 本組改良穿刺法穿刺膽道15例患者均成功穿刺，術后無不良并發癥。結論 改良后的PTCD穿刺方法具有符合個體患者情況，避免穿刺損傷，提高穿刺成功幾率，理論清楚，實踐容易、步驟簡單等優點。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.043

工作單位：118000丹東市第一醫院介入科

Based on the Skin from the Biliary Anatomy Liver Puncture to Explore

JIANG Zhengwei　Wang Dongqing　The Dandong first Hospital Intervention，Dandong 118000，China

【Abstract】

Objective　This study through the analysis of CT and DSA biliary anatomy study，deepen the percutaneous under DSA by liver puncture the understanding of the direction. Methods 15 cases of sexual obstructive jaundice patients were improved with percutaneous hepatic duct drainage，observe the biliary anatomy characteristics under CT and DSA. Results The improved puncture method of puncture was successful in all 15 cases biliary puncture，no bad post-operational complications. Conclusion PTCD puncture method after improving has conforms to the individual patient，avoid piercing damage，improve the puncture success rate，theory，practice the advantages of easy，simple steps.

【Key words】Obstruction，Biliary tract，Anatomy，Puncture，Improved

經皮穿肝膽管造影及引流術（percutaneous teanshepatic cholangiography and drainage，PTCD）由Molnar和Stocknm ［1］于1974年首先開展，由于該療法具有創傷小、療效好的優點，迅速得到了推廣普及，現已經成為緩解膽道梗阻的常規手術 ［2］。DSA對于膽道梗阻的顯示及隨后指引導絲通過閉塞段均有不可替代的優勢，而目前對于改良穿刺的研究多是針對增加B超引導，或探討在DSA下如何通過旋轉機頭判斷調整再穿刺的方向，而未見對如何增加首次盲穿成功可能性的研究。本研究通過對CT及DSA下膽道解剖的分析研究，加深對DSA下經皮經肝膽道穿刺方向的理解，從而增加成功穿刺的可能。

1　材料與方法

1.1　材料

1.1.1　研究對象　2014年4月～2014年5月在我科診斷梗阻性黃疸并行PTCD引流的患者15例。

1.1.2　納入標準　18～75歲，性別不限，體型不限，全組病例均有皮膚鞏膜黃染及皮膚瘙癢等黃疸表現，CT均提示肝內膽管擴張，術前梗阻部位均定位于肝總管以遠段。

1.1.3　手術器械　Cook公司的聚乙烯套管穿刺針、1.5米彎頭0.035in超滑導絲、Cook公司8.5F膽道外引流或內外引流管。

1.2　方法

1.2.1　術前觀察　在CT橫斷面上確定肝內膽管擴張，定位右肝管匯合點及右前葉肝管匯合點是否位于橫斷面中線附近。

1.2.2　操作步驟　術中患者平臥，心電監護下，常規消毒右季肋區，在DSA透視下定位第7~10肋間腋中線穿刺點，1%利多卡因局麻后，穿刺方向定位為（椎體右緣約2 cm縱線與肝臟輪廓影相交足側1/4點，該點外上方約2 cm處）。退穿刺針，邊退套管邊經套管緩注少量稀釋造影劑，證實造影劑進入膽道后經套管進入超滑導絲，調整導絲及套管進入膽道，并嘗試通過狹窄閉塞段，保留導絲并依據情況置入外引流或內外引流導管，成功后造影證實引流成功。

1.2.3　術后觀察　依據術后造影定位右肝管匯合點及右前葉肝管匯合點是否位于擬定穿刺點。

2　結果

2.1　療效

本組15例患者均成功穿刺置入引流管，穿刺次數均低于3次，手術成功率100%。穿刺膽管均為右前葉膽管分支及主干。

2.2　并發癥

6例患者于術后出現寒戰，高熱加重，2例患者出現血性膽汁，關閉引流后24小時并給予止血治療，再無膽道出血。無癥狀性膽汁瘺（膽汁性腹膜炎）。

3　討論

梗阻性黃疸為臨床常見表現，經皮肝穿膽管引流術（PTCD）作為梗阻性黃疸術前減壓或姑息治療已經被臨床廣泛采用。對于技術熟練的術者可采用多種穿刺方法，例如B超引導下穿刺，兩步穿刺法等，開始時仍普遍采用源于經皮穿肝膽管造影術（percutaneous transhepatic cholangiograpy，PTC）的穿刺方法，即于右側腋中線肋膈角下2cm左右的肋上緣為穿刺點，穿刺方向為水平方向朝向約第11胸椎旁2 cm處。但長期以來未見有論及該穿刺方法的原理及相關注意事項，作者認為該途徑穿刺原理及優勢表現為以下幾點：首先是為什么選擇腋中線，第一：穿刺途徑長，較好的避免膽汁瘺的形成，并使穿刺膽道可能性增大，且術中常見退針過程中多次經過不同支膽道的情況。第二：如果偏腹側容易穿刺擴張膽囊，偏背側容易穿出肝臟或傷及下腔靜脈，第三：肝門、肝右膽管以及肝右前葉膽管均位于腋中線斷層的冠狀面。其次是為什么穿刺第11胸椎旁2 cm處，第一是認為肝門在腋中線冠狀面下第11胸椎旁2 cm處，匯合點周圍穿刺成功可能性較大。第二是脊椎旁2 cm也進一步避免了穿刺出肝及傷及下腔靜脈的可能。但該穿刺方法也有其明顯的缺點，首先DSA下2 cm不易判斷，其次肝臟隨呼吸運動，且患者體型及肝臟大小不一，肝門不一定均位于第11胸椎旁，第三是容易穿刺至一級肝管（即左右肝管）主干，而PTCD提倡穿刺2~3級膽管 。