試論新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理

【摘要】我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及醫(yī)療保障體制的不斷改革，為我國醫(yī)保定點醫(yī)院帶來發(fā)展機遇的同時也帶來了挑戰(zhàn)。為了更好的發(fā)展，醫(yī)保定點醫(yī)院一定要轉化觀念，從根本上強化醫(yī)保管理工作，不斷完善各項規(guī)章制度并嚴格落實出臺的各項醫(yī)保新政策，以此來促進本院醫(yī)保工作在新醫(yī)改環(huán)境下的長足發(fā)展。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.012

工作單位：132022吉林省吉化集團公司總醫(yī)院醫(yī)?？?/p>

Try to Talk About the New Health Care Reform Nnder the Environment of the Hospital Medical Insurance Management

WANG Lihua WANG Xiaoyu　Jilin province sunup group company general hospital health care Jilin city of jilin province，jilin 132022，China

【Abstract】The continuous development of our social economy and the continuous reform of medical insurance system，for our country medical insurance fixed point hospital bring development opportunities and challenges. In order to better development，medical insurance fixed point hospital must transform the idea，fundamentally improved health care management，constantly improve various rules and regulations and strictly implement of the new health care policy，in order to promote our health care work in the new reform environment of long-term development.

【Key words】Medical insurance，The hospital，Health care management

1　醫(yī)院醫(yī)保管理工作面對的新環(huán)境以及新形勢

1.1　醫(yī)療保險覆蓋面積不斷擴大

據(jù)相關研究結果顯示我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農合覆蓋人口已經(jīng)達到了12.5億人口，已經(jīng)基本實現(xiàn)了全覆蓋 ［1］。且城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)以及達到了5億人口以上，而新農合的的參保率則穩(wěn)定在了90%以上。該項研究結果表明：今后醫(yī)院接收的病人將有90%以上均為醫(yī)保病人，其也表明醫(yī)院重視醫(yī)保管理工作并加大醫(yī)保管理制度的完善力度勢在必行。

1.2　逐漸推行“醫(yī)藥分開”，醫(yī)療形式呈多元化發(fā)展

傳統(tǒng)醫(yī)院經(jīng)營模式主要為“以藥養(yǎng)醫(yī)”，在新醫(yī)改形式下該種模式將逐漸由“醫(yī)藥分開”、“藥品零差率”等經(jīng)營模式取代。公立醫(yī)院補償模式也將由傳統(tǒng)的“服務費＋藥品加成收入＋財政補助”模式更改為“服務費＋財政補助”模式。除此之外，新醫(yī)改也將非營利性醫(yī)院作為今后發(fā)展的主要目標，其支持民營資本大量投入到醫(yī)療事業(yè)當中，而創(chuàng)建的非營利性醫(yī)院將可以享受到同公立醫(yī)院同等待遇。

2　醫(yī)院醫(yī)保管理將會面臨到的困難以及挑戰(zhàn)

在新醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院醫(yī)保工作是機遇與挑戰(zhàn)并存。在全民醫(yī)保的新形勢下，醫(yī)療保險的醫(yī)療市場需求非常大，故發(fā)展空間也十分廣闊，但同時也表明醫(yī)療保險市場的競爭也將更加激烈。近年來，我國政府為解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，不斷加大對醫(yī)保工作的投入力度，為了保證醫(yī)療保險政策真正落到實處、確保醫(yī)保工作的正常進行，我國相繼出臺了許多法規(guī)以及相關政策，同時也加大了對醫(yī)療保障機構的監(jiān)督力度，這也導致醫(yī)院醫(yī)保管理工作將要面臨巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)療保險中心對醫(yī)保定點醫(yī)院的結算方式主要為預付制結算方式，該種方式雖在一定程度上抑制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭，但同時也有醫(yī)療保險中心所制定的定額標準過低，故超過定額部分的費用往往需要醫(yī)院承擔的問題。這一情形導致醫(yī)院要在為患者治好病的同時也要考慮到不能超出定額標準；在保證符合醫(yī)保相關要求的前提下還要實現(xiàn)增加定點醫(yī)院收入；這在一定程度上就為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定難度，同時也在一定程度上增加了醫(yī)療糾紛的發(fā)生幾率 ［2］。

3　醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對策

面對新醫(yī)改形式對醫(yī)院管理的重大影響，醫(yī)院一定要及時并積極制定相關對策、深化內部改革，以此來提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作水平、增強醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境中的競爭能力。

3.1　積極轉變經(jīng)營理念，加強對醫(yī)務工作人員的醫(yī)保政策培訓力度

為探索行之有效的管理方式，需要緊緊抓住“兩定點”審定、診療和用藥、結算、信息網(wǎng)絡等關鍵環(huán)節(jié)，努力在提高醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、標準化程度上下功夫。同時加強對醫(yī)務該工作人員醫(yī)保政策培訓力度，通過定期培訓、學習、編制醫(yī)保政策手冊、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣教醫(yī)保政策。從而促使醫(yī)院人員在日常工作中可以更好的依照醫(yī)保政策規(guī)范進行本職工作。

3.2　健全醫(yī)院醫(yī)保管理制度并不斷強化醫(yī)保各個環(huán)節(jié)的管理工作

因為醫(yī)保工作會涉及到醫(yī)務、財務、藥劑等多個部門，故醫(yī)院一定要加大醫(yī)保工作宣傳力度，促使醫(yī)院各個部門均重視醫(yī)保管理工作。加大日常監(jiān)督以及審核力度，以此避免醫(yī)院內出現(xiàn)多收費用或漏收費用的情況。另外監(jiān)管醫(yī)務人員如果使用醫(yī)保目錄以外的藥品或進行目錄之外的診療項目時要確定是否與患者簽訂了協(xié)議 ［3］。

3.3　充分發(fā)揮醫(yī)院管理作用，有效控制醫(yī)療保險費用不合理增長

3.3.1　次均費用控制　醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保指標值及院內幾年的實際發(fā)生額做為基數(shù)，計算出一個合理的各科室指標控制考核值，對院內各科室進行指標限定，定期考核，督促臨床科室合理檢查、合理診療，梯度用藥，合理控制醫(yī)保費用增長。

3.3.2　住院人次控制　嚴格入、出院管理，制定嚴細的入、出院標準，及時為符合入、出院指征的醫(yī)?；颊咿k理住院、出院手續(xù)，不得為不符合住院標準的患者辦理入院手續(xù)、嚴禁掛床住院和故意拖延出院時間。有效控制住院人次。

3.3.3　實行雙向轉診制度　對不同的衛(wèi)生機構的功能進行定位，分級醫(yī)療，逐級轉診。上級醫(yī)院治療穩(wěn)定轉往下級醫(yī)院。一級機構承擔社區(qū)預防保健和常見病、多發(fā)病的診療工作；二級機構主要承擔區(qū)域內的常見病、多發(fā)病和部分疑難病的診治及教學科研任務；三級機構承擔疑難危重病人的診治任務。將有限的醫(yī)?；鸷侠矸峙?。

4　討論

總而言之，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也要隨之不斷完善。因為在不斷變化的新醫(yī)改環(huán)境中做好醫(yī)院醫(yī)保工作將會對醫(yī)院的未來發(fā)展產(chǎn)生重大影響，故只有及時轉變經(jīng)營理念，并加強醫(yī)院的內部管理、不斷完善并強化各項醫(yī)保管理制度，合理控制醫(yī)療費用，才能在最大程度上保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作的高效率以及高質量，才能推動醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下不斷發(fā)展。