增強法律意識——強化基層醫院病歷檔案管理

【摘要】基層醫院病歷檔案管理是一種特殊的檔案管理，有著傳統檔案的原始性、真實性，也有著自己的專業特殊性。病歷檔案是評價醫院管理、醫護質量的重要依據，同時也是處理醫療糾紛的重要憑證。因此，加強基層醫院的病歷檔案管理具有重要意義。本文則從法律視角來探討如何強化基層醫院病歷方案管理，以望對后期的病歷檔案管理工作提供參考借鑒。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.004

工作單位：530409廣西南寧市第九人民醫院

Enhance Law Consciousness，Strengthen the Basic-level Hospital Medical Records Management

LI Haizhen　Guangxi nanning the ninth people's hospital，Binyang 530409，China

【Abstract】

The basic-level hospital medical records management is a special kind of file management，original，true have traditional archives，also has its own professional particularity. Medical records are important basis to evaluate the quality of the hospital management，medical，dealing with medical disputes is also an important credentials. Therefore，to strengthen the basic-level hospital medical records management is of great significance. This article is from the legal Angle of view to discuss how to strengthen grass-roots hospital medical plan management，in hopes of late medical records management to provide a reference.

【Key words】Basic-level hospitals，Pathological archives，Legal consciousness，Management

病歷檔案記載這患者診斷、治療及護理等各種信息，不僅可作為研究資料，同時也可作為醫療經驗。近幾年來，隨著醫療體制的不斷改革，人們法律意識的日益增強。病歷檔案作為處理醫療糾紛事件、評價醫院綜合質量的重要工具，如何在新形勢下適應醫療法規的相關要求，增強管理的法律意識是當前亟需解決的重要問題。下面則首先分析基層醫院檔案管理的特殊性及現狀，然后重點探討其依法管理。

1　基層醫院病歷檔案管理的特殊性

首先，病歷檔案具有連續性及完整性。由于病歷檔案中記錄了患者從診斷、治療到護理的全部記錄，通過文字敘述、數據呈現及圖像等方式記錄一位患者的全部過程。因此，與其他的檔案相比，則具有一定的連續性與完整性。其次，形成較快、數量較大。由于醫院中有眾多科室，且每一天所接待的患者不計其數，所形成的速度較快，且數量相對較大，可為臨床醫學及科研、管理提供參考依據 ［1］。再次，直接責任者為醫療工作者。由于病歷檔案的完成均是由專業醫生或護士而完成的，其他人或單位均無法成為病歷檔案的直接責任者。最后，可為法律糾紛事件提供依據。在臨床診斷、治療及護理過程中，由于受到多種因素的影響，常發生醫療糾紛事件。而在處理這些醫療糾紛事件時，則可將病歷檔案作為處理的依據，里面記錄著患者就診的全過程，這是其他種類檔案所不具有的。

2　基層醫院病歷檔案管理現狀

2.1　檔案管理意識淡薄

基層醫院普遍存在重醫技，輕管理現象。檔案管理人員缺乏對于檔案的保護意識，有些檔案工作人員在整理、收集、利用檔案的實際的工作中，并未盡到保護檔案的義務和職責，導致有些檔案的損壞或者丟失。這種玩忽職守的行為對于檔案管理工作造成了很大不良影響，甚至會帶來無法估量的損失。隨著網絡信息技術在檔案中的廣泛應用，電子檔案的使用越來越普及，如果這種檔案在利用時損壞或者丟失，將會很難修復，帶來不良的后果，不利為后期科研、醫院管理及醫療糾紛提供參考依據。

2.2　法律意識淡薄

就醫學自身學科而言，本身就具有較多的不確定因素，并不能夠做到十全十美。加上新的醫療事故處理條例的頒布，對醫護人員的糾紛處理提出了新的要求，并要明確職責。然而，在實際的管理過程中，部分醫院人員的法律意識相對較淡薄，同時缺少相應的自我保護能力。并不重視醫師法的學習，并不了解相關法律條文等，甚至在工作過程中并不按照規章制度來辦事，最終導致醫療事件糾紛處理時不能夠舉證，導致官司失敗。

2.3　病例書寫不規范

就當前來看，部分醫護人員在書寫病歷檔案時，字跡過于潦草，書寫機極其不規范，其內容部完整，往往存在漏填或誤填等現象，最終不能夠如實的反應醫療質量。此外，病歷檔案中的診斷依據書寫并不充分，順序較雜亂，醫療術語的使用并不規范，降低了病歷檔案的價值。對于電子檔案而言，同樣存在著格式不規范、漏記、胡亂編造等問題，影響了病歷檔案的利用效果 ［2］。

2.4　檔案管理人員水平低

醫院病歷檔案管理是一項專業性強的工作，對檔案管理人員素質有著較高的要求。同時檔案管理的信息化建設，對檔案管理人員提出了新的要求，除專業素質外，還要求其具備一定的計算機、現代化信息管理等知識和技術。但當前檔案管理中普遍才存在著管理人員不足、人員整體素質不高等問題，還有部分管理人員認識不到檔案管理的重要性，工作態度不認真，不利于檔案管理工作水平的提高。

3　基層醫院病歷檔案管理策略

3.1　病歷形成過程中的依法管理

由于醫院病歷是從入院到出院整個過程的記錄。因此，應做好病歷形成過程中的管理。一方面，依法建立病歷。病歷檔案作為臨床診治與護理的重要基礎資料，可客觀及全面的反應患者病情變化及診療過程。在一些涉及到人身傷害及民事案件的審理時，往往可提供時效性的依據。應根據相關規定建立病歷檔案，是所有醫療活動合法性的重要標志。另一方面，依法書寫病歷。由于在《醫療事故處理條例》中已明確對病歷書寫提出了嚴格要求，必須具有關聯性、真實性及合法性，杜絕由于粗心或者知識面狹窄所造成的漏寫、誤寫等。應嚴格按照相關條例中的規范來書寫病歷，進而確保病歷書寫的規范性及準確性。對于書寫不規范、字跡潦草者應給予處罰，對于表現優秀者則給予獎勵，做好激勵工作，進而提高病歷書寫的正確性、客觀性及可靠性。

3.2　病歷形成后的依法管理

病歷形成后還應做好相應的依法管理工作。首先，正確行使病歷的的保管權。根據我國《檔案法》中的相關規定，病歷檔案的所有權應歸于醫院所有，嚴謹任何人對其進行涂改、搶奪、偽造或竊取等，除了對患者實施醫療活動的醫護人員外，任何單位或個人都無權擅自查閱該患者的病歷。必須依法妥善保管病歷，一旦發現病歷的丟失、涂改等事件，應追究當事人的法律責任。最后，明確管理規范。除了符合《檔案法》中的相關規定，還應符合醫療檔案的相關規范。應實行全國統一的住院病案首頁填寫制，并在首頁上列出詳細的項目，并逐一對其填寫；按照全國疾病分類正確填寫疾病的名稱及手術操作名稱；采用統一的編號，并注明頁碼；首頁的填寫應符合《統計法》的相關要求。這樣以來，才能夠確保病歷檔案的標準化、規范化及程序化，充分發揮其服務作用。

3.3　病歷使用中的依法管理

不僅需要做好病歷形成過程中及形成的后的依法管理，同時還應做好病歷使用中的依法管理。病歷檔案的價值是通過利用來加以實現的，隨著保險業的逐漸興起，人們的法律意識不斷增強，使得病歷檔案成為處理醫療法律事件的重要依據。因此，在使用過程中應按照規定提供有效的身份證明來查找患者的法定證明材料；若為公安或司法機關由于案件需要使用病歷檔案，則需要提供司法機關提供的法定證明及有效身份證明，才可查看患者病歷信息。若為保險機構，則應提供保險合同復印件及有效身份證明，經過患者本人或代理人的同意，方可查看。此外，在使用的過程中應注意保護患者的隱私，只要患者并未授權醫護人員公開或泄露這些信息，則不應向第三者泄露。一旦泄露，則按照相關法律規范承當法律責任。

3.4　提高管理人員的綜合素質

一方面，加強管理人員的自身學習，尤其是專業理論知識、法律知識、計算機知識等內容的學習，加強理論基礎知識的培訓；定期檢查考核辦法，實現績效考核制，進而提高提高管理水平。另一方面，在管理人員的選拔上應選取熱愛管理工作，且具有一定的臨床實踐經驗，熟悉管理業務的人員；具有靈敏的法律嗅覺，能夠獨立處理問題，有較高的應變能力。只有這樣，才可在處理一些醫療糾紛問題時得心應手。

總而言之，病歷檔案是一種特殊的檔案，可作為醫院臨床的基礎資料，也可為處理醫療糾紛事件提供依據。因此，在病歷檔案管理時應注意形成過程中、形成后及使用中的依法管理，提高管理人員的法律意識，充分發揮出病歷檔案的作用，真正做到服務于人民。