糖尿病性心肌病的臨床治療體會

【摘要】目的　觀察糖尿病性心肌病的臨床治療方法療效。方法　將30例糖尿病性心肌病患者臨床治療的臨床資料進行分析。結果　經治療臨床癥狀明顯改善，血脂降低，血糖降低，心電圖Q-T離散度，E/A比值均有改善、20例，合并其他疾病死亡10。結論　盡快控制糖尿病血糖水平，同時積極治療心臟并發癥。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.060

作者單位：150700 哈爾濱，黑龍江省延壽縣延壽鎮衛生院

The Clinical Treatment Experience of Diabetic Cardiomyopathy

PI Junchao　Health Hospital in Yan Shou Town，Haerbin 150700，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment method and treatment efficacy of diabetic cardiomyopathy are to be investigated. Methods　Analyze the clinical treatment data selected from 30 patients of diabetic cardiomyopathy. Results　The patients’ clinical symptoms are improved greatly after treatment，and what’s more，20 patients have their blood lipid and blood sugar lowered，and their Q-T dispersion as well as E/A ratio in electrocardiogram get better to some extent. however，other 10 patients are dead associated with other disease. Conclusion　To cure diabetic cardiomyopathy，it is suggested to control blood sugar lever of diabetic patients and at the same time，to treatment cardiac complications positively.

【Key words】Diabetic cardiomyopathy，Control blood sugar，Clinical observation

糖尿病性心肌病是由糖代謝異常致心肌代謝異常，最終導致心臟舒縮功能減退而出現充血性力衰的癥狀和特征。糖尿病性心肌病作為糖尿病一個獨立的并發癥逐漸被人們所認識。糖尿病性心肌病臨床上常無特異表現，早期多無癥狀，可出現心律失常，后期有心臟增大，奔馬律及心力衰竭。心臟彩超、心肌活檢及心肌酶譜等有助于本病的診斷 ［1］。選取臨床2012年6月～2014年6月收治的糖尿病性心肌病患者30例臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的30糖尿病心肌病患者，其中男22例，女8例，年齡46歲～73歲，平均56歲，均符合WHO糖尿病診斷標準。糖尿病病程3～22年，平均15年。合并高血壓病15例，視網膜病變18例，周圍神經病變17例。癥狀表現為勞力性心悸、氣急、心絞痛、心律失常，心電圖示左室肥厚及ST-T改變，X線胸片及心臟B超可分別顯示心影或心室腔擴大，左室收縮和舒張功能減退。病程晚期出現左心或全心衰竭，患者出現肺淤血，胸腔積液，心腔擴大，心包積液，室壁運動障礙。

1.2　方法

1.2.1　治療糖尿病 控制血糖到正常范圍，尤其應注意餐后血糖監測。血糖控制可以選擇胰島素或口服降糖藥。有心臟功能障礙或心力衰竭的患者，最好使用胰島素治療。應注意控制飲食，每日計算需要的熱量和糖、脂肪、蛋白質的攝入，補充維生素，多吃蔬菜，避免暴飲暴食，酗酒，吸煙，飲食，運動。

1.2.2　營養心肌 促進心臟功能的恢復應用能量合劑，輔酶Q 10，肌苷，1，6-二磷酸果糖。改善心肌和全身微循環應用東莨菪堿、胰激肽釋放酶等。

1.2.3　治療心力衰竭 糖尿病心臟病心力衰竭的治療與一般心力衰竭原則相同，首先使用利尿劑和（或）ACEI作為基礎治療，必要時加用洋地黃；利尿、強心和擴張血管，應注意的是在選用利尿劑時應避免應用有可能加重糖代謝紊亂的藥物，如噻嗪類利尿劑，該類藥物為磺胺衍生物，有潛在的胰腺毒性，在少數病人能誘發糖尿病。服用噻嗪類利尿劑可使血鉀降低，葡萄糖耐量減低，大多數與低鉀血癥有關，預防低鉀血癥是預防血糖升高的有效方法。如聯合應用噻嗪類利尿劑與血管緊張素轉換酶抑制劑可能糾正其血糖升高的缺點。

1.2.4　伴發急性心肌梗死的治療 糖尿病人發生心肌梗死后，近期和遠期病死率均較無糖尿病的心肌梗死病人明顯為高。對糖尿病伴急性心肌梗死病人，應用葡萄糖-胰島素輸注（5%葡萄糖液內加入8 U胰島素，按每小時30 ml輸注1 h后測血糖并調整滴速，使血糖水平維持在7～10 mmol/L，血糖穩定正常24 h后，改用胰島素皮下注射，每日4次，持續3個月。糖尿病人在急性心肌梗死后應用β阻滯劑可能改善預后。糖尿病人伴急性心肌梗死后使用β阻滯劑可改善預后。其確切結果有待前瞻性研究予以證實。因β阻滯劑的負性肌力作用，及胰島素低血糖時間延長恢復，故必須謹慎，心功能不全的病人不宜應用。糖尿病人伴急性心肌梗死，每例靜脈給予rt-PA和（或）尿激酶，于溶栓開始后90 min和7～10 d復查，溶栓治療90 min后，血管重新開放率與非糖尿病的急性心肌梗死組相似。住院期死亡率糖尿病伴急性心肌梗死組是非糖尿病急性心肌梗死組的近2倍 ［1］。肺水腫發生率也較高，故認為糖尿病伴急性心肌梗死病人溶栓治療后冠脈開放率雖相似于非糖尿病的急性心肌梗死，但其后果仍較后者為差。其原因可能與糖尿病急性心肌梗死患者冠脈病變范圍較廣泛有關。

1.2.5　治療心絞痛 宜選用硝酸酯類和鈣拮抗劑，單純心絞痛不合并心衰患者應盡量避免使用β受體阻斷劑，以預防對糖代謝的不良影響。

2　結果

經治療臨床癥狀明顯改善，血脂降低，血糖降低，心電圖Q-T離散度，E/A比值均有改善、炎癥反應有顯著降低，還能增強心臟功能，改變糖尿病心肌病心衰癥狀。好轉20例，合并其他疾病死亡10例。

3　討論

當時他認為糖尿病心肌病是以心肌微血管基底膜增厚、內皮細胞增生、血管周圍灶性纖維化和心肌間質纖維化為特征的繼發性心肌病。在糖尿病早期，高血糖能引起心臟產生過多的氮或氧自由基，減少心肌的抗氧化能力，使心肌中氧化和抗氧化平衡失調導致心肌細胞內線粒體功能障礙，細胞凋亡因子的釋放，導致心肌細胞死亡。由于心肌細胞無分裂或再生能力；，所以當心肌細胞死亡達到一定數量時，心臟的組織結構和心功能的變化。目前，越來越多的證據表明，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是腎素-血管緊張素系統（RAS）的關鍵效應分子，可以誘導血管壁和心臟的炎癥反應 ［3］。糖尿病心肌病的臨床癥狀不典型，容易漏診。有時，患者的糖尿病癥狀重于心臟癥狀，心臟癥狀被掩蓋。

糖尿病心肌病的發生與高血糖、高血壓、高血脂和炎癥等多種病理因素有密切關系。因此，在預防中應著重在這些方面進行干預。他汀類藥物除有降低膽固醇的作用，而且還具有多種生物學作用，如抗心衰的抗炎作用。這是一個重要的因素，調節體內的微量金屬元素的平衡，是一種非特異性的抗氧化劑，可以保護細胞和組織免受氧化損傷和細胞死亡。因此，補充微量元素鋅可能成為預防糖尿病心肌病的有效措施。對糖尿病的治療應實行個體化方案，定期檢查血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂和心臟功能。