產后出血的臨床診治分析

【摘要】目的 對產后出血的臨床診斷與治療方法進行討論和分析。方法 收取2012年我院收治的33例產后出血患者的臨床資料進行回顧與分析。結果 產后出血發生在產后2 h內28例，大于2 h者5例。導致產后出血的原因中，子宮收縮乏力25例，胎盤因素5例，軟組織損傷3例。結論 產后出血的防治關鍵在于加強孕產期監護和高危妊娠的篩查治療，準確測量產后出血量，重要環節在于產后2 h嚴密觀察與護理。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.17.065

作者單位：150700 黑龍江省哈爾濱市延壽縣婦幼保健院

Diagnosis and Treatment of Postpartum Hemorrhage

ZHANG Jingqiu　Maternal and Child Health Hospital of Yanshou County，Harbin 150700，China

【Abstract】

Objective A discussion and analysis of the clinical diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage. Methods For year 2012 in our hospital 33 cases of postpartum hemorrhage in patients with the clinical data for review and analysis. Results Postpartum hemorrhage occurred in 28 patients within 2 hours of delivery，more than 2 hours in 5 cases. The cause of postpartum hemorrhage, uterine contraction fatigue in 25 cases, placental factors in 5 cases, soft tissue injury in 3 cases. Conclusion The key is to strengthen the prevention of postpartum hemorrhage in the treatment of high-risk pregnancy and perinatal car，accurate measurement of postpartum hemorrhage，the important part is that after the birth of 2 h close observation and nursing.

【Key words】　Postpartum hemorrhage，Treatment，Analysis

產后出血指胎兒娩出后24 h內出血量超過500 ml。發生率雖然比較低，占分娩總數的2%左右，但依然是孕產婦死亡的最主要原因。短時間內的過多出血可能會導致失血性休克的發生，過于嚴重則會危及產婦生命安全 ［1］。

1　資料與方法

1.1 一般資料

2012年我院共收治33例產后出血患者，年齡21～37歲，平均年齡（26±2）歲，孕周31～44周，平均（38±2）周。其中初產婦19例，經產婦14例。

1.2 方法

1.2.1 子宮收縮乏力　治療的關鍵是加強宮縮，但應注意首先要排空膀胱，防止充盈的膀胱影響子宮收縮。主要分為按摩子宮止血，應用宮縮劑止血，葡萄糖酸鈣促宮縮，填塞宮腔止血，結扎盆腔血管止血。腹部按摩法為首先右手按摩子宮底并壓宮底使宮腔內積血流出，然后一手置于下腹部子宮位置，拇指和其余四指分別置于下腹兩側，將子宮向上抬舉，防止按摩時子宮體降至盆腔內。另一手在宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁均勻有節律地按摩宮底，直至宮縮良好。經腹按摩效果不佳時可用陰道壓迫按摩法，一方面可探查宮頸有無裂傷及宮腔內有無積血，另一方面可將陰道內的手握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并輕輕做按摩 ［2］。

麥角新堿0.2 mg肌內注射、宮體注射或靜脈注射，心臟病、高血壓患者慎用。可引起宮體肌肉及子宮下段的強烈收縮，尤其是前置胎盤胎兒娩出后應用效果較好。前列腺素500～1 000 μg直接注入肌層，可以再靜脈滴注維持；也可用米素前列醇200 μg舌下含化或國產前列甲酯栓1 mg直接置于肛門內。

子宮平滑肌收縮依賴三磷酸腺苷（ATP）分解產生能量，此過程需鈣離子參與始能活化，故注射葡萄糖酸鈣有助于維持肌肉神經興奮性，加強宮縮。應用無菌紗布條填塞宮腔，有局部止血作用。術者一手在腹部固定宮底，另手持卵圓鉗將無菌紗布條填入宮腔，從宮底由內向外填緊。24 h取出，取前用宮縮劑 ［3］。填后密切注意生命體征及宮底高度，防止因填塞不緊，出血積于宮底流不出，造成止血的假象。結扎盆腔血管止血主要用于以上止血方法無效，由于子宮收縮乏力、前置胎盤及DIC等所致較嚴重的產后出血，而又迫切要求保留生育功能者。切除子宮用于難以控制血并危及產婦生命時。手術可行次全子宮切除術或全子宮切除術，對于出血部位在宮體者可行次全子宮切除術，對于子宮下段出血者應行全子宮切除術。

1.2.2 胎盤因素出血的處理　如果胎盤已經剝離但是還未排出，可用一手按壓宮底，另一手輕輕牽拉臍帶協助胎盤排出。術前的導尿排空膀胱操作應該是無菌的。人工徒手剝離胎盤的方法可在發生胎盤剝離不全或粘連的情況下使用，當徒手剝離胎盤時發現胎盤與宮壁界限不清時，很難達到剝離目的，子宮壁與胎盤在牽拉臍帶時一起內陷，此時應考慮使用胎盤植入的方法 ［4］。另外可以考慮停止胎盤剝離，進行子宮切除術。近年有研究表明，出血較少并且需要保留子宮的患者，可以采取保守治療，一般使用甲氨蝶呤進行治療，能有比較好的治療效果。如果殘留胎盤胎膜組織難以徒手取出，可以使用大號刮匙刮出。發生胎盤嵌頓在子宮狹窄環以上情況的患者，可以等待子宮狹窄環松解后徒手取出胎盤，取出時應在靜脈全身麻醉的狀況下。

1.2.3 軟產道裂傷的處理　若裂傷較淺，并且沒有明顯出血的狀況，可不縫合。如果裂傷比較深，且有出血多的狀況，則應該用腸線進行縫合。裂口頂端稍上方開始為縫合的第一針，距離宮頸外側段0.5 cm的位置為最后一針，此法目的為減少日后發生宮頸狹窄 ［5］。如果裂傷發生在子宮下段，難以通過經陰進行修補，則可以開腹進行裂傷修補術。如果是陰道裂傷，則需要注意在縫針至裂傷的底部，以此來避免死腔的遺留，與此同時，直腸粘膜的穿透需要重點避免，最終達到止血的目的。如果是會陰裂傷，按解剖部位縫合肌層及黏膜下層，最后縫合陰道黏膜及會陰皮膚。

1.2.4 凝血功能障礙的處理　如患全身出血性疾病，應在內科醫師的幫助下，盡早行早孕人工流產術。如在妊娠中晚期發現，應積極治療，爭取去除病因，減少術后并發癥 ［6］。分娩期凝血功能障礙，應在積極止血的同時，注意明確病因，針對病因治療。

2　結果

33例患者中自然分娩8例，陰道助產5例，剖宮產20例。產后出血發生在產后2 h內28例，大于2 h者5例。導致產后出血的原因中，子宮收縮乏力25例，胎盤因素5例，軟組織損傷3例。

3　討論

胎盤和胎膜殘留是產后出血最主要的病因，其次產后出血的第二常見原因則為宮腔感染和子宮內膜炎，另外還有子宮胎盤附著面感染或復舊不良也是產后出血的常見原因 ［7-9］。晚期產后出血的常見原因是不愈合裂開，該原因出血量巨大，并且有反復大出血的情況。另外患有子宮肌瘤和重度貧血的患者也容易導致晚期產后出血的發生 ［10］。為減少出血過多而致產婦發生不可逆性休克甚至死亡，應加強產前保健，積極處理易發因素；普及新法接生，正確處理產程；正確估計出血量，一般目測的出血量應按雙倍計算；遇有產后出血者應積極補充血容量糾正休克，針對出血原因采取相應止血措施；要應用廣譜抗生素防治感染 ［11-13］。