小兒顱內(nèi)壓增高的臨床治療

【摘要】 目的 探討小兒顱內(nèi)壓增高的臨床療效。方法 選取2012年3月～2014年6月收治的顱內(nèi)壓增高患兒24例臨床治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果　本組收治的顱內(nèi)壓增高24例，5～7天恢復(fù)正常12例，4～5周癥狀消失8例，好轉(zhuǎn)3例，致殘1例，無(wú)死亡。結(jié)論 顱內(nèi)壓增高癥的早期診斷非常重要，可以為及時(shí)治療爭(zhēng)取時(shí)間，從而改善預(yù)后，避免出現(xiàn)后遺癥或死亡。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.025

作者單位：163711黑龍江省大慶市龍鳳區(qū)人民醫(yī)院

The Clinical Treatment on Children With Increased Intracranial Pressure

BAO Mingxia People's Hospital of Daqing Longfeng district， Daqing 163711， China

【Abstract】Objective To study the curative effect on children with increased intracranial pressure. Methods 24 cases of patients of children with increased intracranial pressure were chosen from March 2012 to June 2014， and the treatment information was analysed. Results 12 cases of patients were returned to normal 5 ～ 7 days after the treatment， the symptoms of 8 patients were disappeared 4 ～ 5 weeks later. There were 3 patients who got better and 1 case was disability， there was no death. Conclusion It is very important to treat the children increased intracranial pressure at an early time， it will buy time for treatment and can improve the prognosis， and can also avoid the complications or death.

【Key words】 Children with increased intracranial pressure， Drug therapy， Brain edema

顱內(nèi)壓增高是兒童常見(jiàn)的危重癥之一，顱內(nèi)壓增高系指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力超過(guò)了正常范圍，年長(zhǎng)兒以劇烈頭痛和噴射性嘔吐為典型表現(xiàn)，嬰兒則以前囟飽滿與張力增高、顱縫裂開(kāi)、頭圍增大等為主 ［1］。部分小兒可有精神淡漠、嗜睡、煩躁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，甚至腦疝。選取2012年3月～2014年6月收治的顱內(nèi)壓增高患兒24例臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的24例顱內(nèi)壓增高患兒，男15例，女9例，年齡3個(gè)月～14歲，平均7歲。臨床表現(xiàn)：頭痛8例，頸項(xiàng)強(qiáng)直9例，煩躁不安10例，嘔吐9例，抽搐11例，呻吟4例，前囪緊張11例，嗜睡10例，昏迷4例。

1.2　方法

1.2.1　一般治療　靜臥，以減少耗氧量，驚厥、煩躁不安者予鎮(zhèn)靜劑治療；側(cè)臥位頭部抬高20°～30°，利于靜脈回流；每2 h翻身拍背一次，以防止墜積性肺炎。保持呼吸道通暢，吸氧；昏迷者，應(yīng)及時(shí)吸痰、行氣管插管或氣管切開(kāi)，以保證充分吸氧。記出入量，通便有利于毒素排泄。嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、意識(shí)、瞳孔，監(jiān)測(cè)心肺腎功能，定期測(cè)定血生化，注意水電平衡，控制體溫在35.0℃～37.0℃，并注意維持腦灌注壓在50～70 mm Hg。維持正常的血壓、血容量、滲透壓等，對(duì)防治腦水腫至關(guān)重要。

1.2.2　抗感染療法　治療原則是盡早使用、足量使用有針對(duì)性的抗生素。若存在感染灶，應(yīng)及時(shí)清除；病原不明者，應(yīng)選2～3種藥物聯(lián)合治療，盡快達(dá)到有效血濃度。首劑雙倍量，要求靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)3～7 d或更久。血中NH 3水平升高時(shí)，可以口服或鼻飼新霉素，劑量為50 mg/（kg?d），后者不被腸道吸收，可以減少NH 3的產(chǎn)生。

1.2.3　抗腦水腫與顱內(nèi)高壓治療 當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象時(shí)，應(yīng)積極采用降顱壓的措施，常用快速?gòu)?qiáng)效脫水劑、激素、呋塞米三聯(lián)治療。20%甘露醇降顱壓作用最為有效。一般注射后10 min起效，30 min達(dá)最高峰，降顱壓作用持續(xù)4～6 h，可降低顱壓40%～60%。一般應(yīng)用劑量為0.5～1 g/kg，在腦疝時(shí)可酌情加量；嬰兒、新生兒和心肺腎功不全者，劑量為每次0.5 g/kg，15～30 min注射完。本藥降顱壓起效快，持續(xù)時(shí)間短，應(yīng)每4 h或6 h使用一次，靜脈注射為宜，維持3～5 d或據(jù)病情而定。本藥不良反應(yīng)是由于突然吸入大量組織水分，使血容量驟增，加重心負(fù)荷，導(dǎo)致心衰；注射后3～6 h，可有反跳現(xiàn)象；強(qiáng)力利尿作用，可致水電解質(zhì)紊亂。新生兒、嬰幼兒有出血傾向者，快速降顱壓后可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。個(gè)別報(bào)道長(zhǎng)期使用可致腎衰。甘油為高滲脫水劑，效果佳、不良反應(yīng)小，口服吸收快，大部分于腸內(nèi)分解供機(jī)體熱量。甘油常用于治療慢性顱壓增高癥，口服30～60 min后發(fā)生脫水作用。劑量為每次口服0.5～1 g/kg，每4 h一次，作用可持續(xù)3 h。10%甘油使用時(shí)應(yīng)加水稀釋一倍。呋塞米劑量為每次1 mg/kg，多與上述藥物聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)脫水劑作用，減少脫水劑用量，每天2～3次。為防止反跳現(xiàn)象，恢復(fù)期可用雙氫克尿噻 ［2］。本藥尤為適用于心肺腎功能障礙伴鈉水潴留者或新生兒、嬰兒有腦水腫時(shí)。地塞米松具有強(qiáng)烈抗炎、抗過(guò)敏、抗毒、抗?jié)B出、抗氧化作用，可穩(wěn)定溶酶體膜，保護(hù)血-腦屏障，減少血-腦屏障通透性與腦脊液生成，改善微循環(huán)，防止小血栓形成，改善腦順應(yīng)性等。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，其有鈣通道阻滯作用，與呋塞米合用有協(xié)同作用，還有減少氧自由基形成以減輕腦組織損傷作用。劑量為每次0.3～0.5 mg/kg；亦可沖擊療法，每次0.5～1 mg／kg，每4 h或6 h一次，2～4次后，改為每次0.1 ～0.5 mg/kg，連用2～7 d。臨床證明，小兒腦水腫使用大劑量的激素沖擊治療是安全有效的。激素的不良反應(yīng)是降低機(jī)體免疫力，使感染加重?cái)U(kuò)散，必須與有效抗生素同時(shí)使用；可增強(qiáng)胃酸與胃蛋白酶的分泌，誘發(fā)上消化道出血，應(yīng)同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑。若大量使用激素后，必須緩慢停藥。20%的白蛋白為高滲注射液，可增加循環(huán)血容量，維持血管內(nèi)膠體滲透壓。25 ml的白蛋白相當(dāng)于100 ml血漿或200 ml全血，其脫水作用明顯。由于白蛋白分子量大，不容易漏出血管外，能持久的提高血管內(nèi)的膠體滲透壓，故有緩慢持久脫水和降低顱內(nèi)壓的作用。劑量為每次0.5～1 g/kg，靜脈滴注，嬰兒或心肺腎功能不全者，用白蛋白、呋塞米安全有效。

1.2.4　液體療法　本療法的原則為“邊補(bǔ)邊脫”，盡量保持病兒呈輕度脫水狀態(tài)。小兒按1 000～1 200 ml/m 2或50～60 ml/（kg?d）補(bǔ)水。休克脫水嚴(yán)重者，應(yīng)“快輸快脫”，液體與休克時(shí)治療相同，速度減慢，同時(shí)快用脫水劑，以免加重腦水腫。糾正酸中毒對(duì)防治腦水腫有極重要意義。治療呼吸性酸中毒為降低顱內(nèi)壓的重要措施，改善通氣及輸氧、使用人工呼吸機(jī)進(jìn)行過(guò)度通氣及高壓氧療法，對(duì)維持正常的顱內(nèi)壓，均有一定療效。

1.2.5　搶救呼衰 洛貝林15 mg加入10%葡萄糖100 ml靜脈滴注，可刺激頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射興奮呼吸中樞。另外，可拉明可興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深，劑量為每次0.250～0.375 mg，靜脈注射可反復(fù)使用，可有效地糾正低氧血癥，促進(jìn)二氧化碳排出。回蘇靈可興奮大腦皮層，改善肺通氣，其療效比可拉明強(qiáng)100倍，劑量為每次8 mg，靜脈注射，每日一次，小兒劑量酌減 ［3］。

1.2.6　亞低溫療法　體溫每降低1℃，使顱內(nèi)壓降低5.5%，維持體溫在33℃～34℃，能顯著降低顱壓。臨床常以物理降溫為主。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。所得計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，所得計(jì)數(shù)資料采用χ 2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組收治的顱內(nèi)壓增高24例，5～7天恢復(fù)正常12例，4～5周癥狀消失8例，好轉(zhuǎn)3例，致殘1例，無(wú)死亡。

3　討論

小兒腦水腫起病急、發(fā)展快、病情變化快、病死率高，應(yīng)盡早、盡快治療。嚴(yán)重急性顱內(nèi)壓增高，視病因、病情考慮及早行腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下或硬膜外等多種形式穿刺減顱壓。必要時(shí)置入導(dǎo)管，連結(jié)壓力轉(zhuǎn)換器，以便進(jìn)行隨時(shí)處理及監(jiān)測(cè)。