床邊超聲心動圖對急性胸痛的鑒別診斷價值

王玲玲,梁曉娜,王育林，郝金玲，孫鳳雪，張冶，吳坤

(遼寧本溪市中心醫院功能科，117000)

·臨床研究·

床邊超聲心動圖對急性胸痛的鑒別診斷價值

王玲玲,梁曉娜,王育林，郝金玲，孫鳳雪，張冶，吳坤

(遼寧本溪市中心醫院功能科，117000)

急性胸痛是急診內科常見的臨床癥狀，病因復雜，變化萬千，常見的病因有：急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包積液，張力性氣胸等，某些疾病預后具有時間依賴性，某些疾病的治療存在矛盾性，因此盡快的鑒別病因，對挽救患者的生命非常重要[1]。而床邊超聲心動圖具有快捷、無創的優點，已成為急診胸痛的協助診斷治療的有效手段之一。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均選自2012年1月至2014年12月期間因急性胸痛就診的患者，共計123例。新入患者116例，已住院患者7例，其中男性83例，女性40例；年齡38～82歲，平均年齡(55.4±6.5)歲。所有患者均表現為胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。104例患者伴有心電圖異常，其中50例典型的ST段弓背樣抬高，9例深大的T波倒置，14例明顯的ST段下移伴T波倒置，9例完全性左束支傳導阻滯，22例輕微心肌缺血樣改變；其余19例心電圖無特異性改變，但癥狀較重。

1.2 儀器與方法 采用GEVV5、GEE9、SIEMENS2000彩色多普勒血流顯像儀。檢查方法：所有急診床邊超聲心動圖均必須在接到臨床醫生電話通知的30 min內進行，根據患者狀態選取體位，和經治醫生、患者交流，獲取重要的臨床信息。盡量按常規超聲心動圖要求完成檢查，重點觀察室壁運動、升主動脈情況(寬度)、主肺動脈情況(寬度、有無血栓)。

2 結果

本組123例急性胸痛患者中，超聲心動圖的診斷陽性率75%(92/123)。經超聲心動圖即刻明確診斷病例82例：其中急性心肌梗死69例(經冠狀動脈造影證實)，心電圖具備典型的ST段弓背樣抬高48病例，9例完全性左束支傳導阻滯，8例明顯的ST段下移伴T波倒置，4例心電圖無特異性改變。69例患者超聲心動圖均具備明確的節段性室壁運動減低。同時急性心肌梗死并發癥室間隔穿孔2例，左房室瓣腱索斷裂1例，室壁瘤形成4例。此外明確診斷主動脈夾層動脈瘤2例，急性肺動脈栓塞2例。肥厚型心肌病3例，主動脈瓣狹窄1例，高血壓性心臟病5例。

結合心肌酶學檢測診斷心絞痛10例(7例經冠狀動脈造影證實，另3例未行冠狀動脈造影檢查)。

糾正初步診斷5例：臨床誤診主動脈夾層動脈瘤為急性心肌梗死1例，急性肺動脈栓塞誤診為急性心肌梗死1例，急性心肌梗死誤診為急性肺動脈栓塞1例，主動脈瓣狹窄誤診為急性心肌梗死合并室間隔穿孔1例，肥厚型心肌病誤診為急性心肌梗死1例。

漏診4例：急性肺動脈栓塞1例(經CT動脈造影診斷)，心絞痛3例(經冠狀動脈造影診斷)。

以上數據存在部分交叉。

3 討論

目前，我國普遍應用心電圖作為急性心肌梗死的診斷手段，心電圖存在短暫的空白期，會造成漏診或誤診，而超聲心動圖可以彌補改正。許惠敏等[2]的研究明確了超聲心動圖在心血管危重癥急診協助除外心血管性病因方面的重要地位。此外超聲心動圖除了能協助臨床診斷心肌梗死，同時還能判斷梗死部位、范圍，預測病變血管。吳英等[3]的研究表明，超聲心動圖對前間壁、前壁心肌梗死的診斷與冠狀動脈造影結果對照比較，符合率較高。本文結果只將超聲心動圖與心電圖進行了簡單的對照比較，有待于進一步研究。

主動脈夾層動脈瘤也是一種心血管危重癥，早期病死率高，易誤診。本文結果發現2例主動脈夾層動脈瘤，且1例被誤診為急性心肌梗死。兩種疾病在治療方面截然不同，早期的正確診斷非常重要，雖然MR是主動脈夾層診斷的首選金標準，但其昂貴、不方便無法滿足臨床需要，而超聲心動圖具備方便、及時的特點，可以在主動脈夾層動脈瘤的早期診斷中為臨床提供及時準確的診斷依據[4]。

超聲心動圖也是診斷肺栓塞的主要輔助檢查，本文2例肺栓塞均發現明確的栓子形成，伴有肺動脈高壓、右室增大等間接征象。同時進行了下肢靜脈超聲檢查，明確為血栓，來源于下肢深靜脈。近年急性肺動脈栓塞逐漸被臨床醫生重視，尤其是外科術后臥床患者發病率較高，診斷率有所提高。超聲心動圖對于肺動脈分支小血管栓塞的直接診斷困難，主要依靠間接征象，這也可以作為臨床的一種簡便的排查手段。

此外本文結果中超聲心動圖還明確診斷肥厚型心肌病3例，主動脈瓣狹窄1例，高血壓性心臟病5例。其發生胸痛的原因可能是肥厚心肌使心肌耗氧量明顯增加、冠狀動脈血流儲備和自身調節能力下降、長期高血壓使冠狀動脈多迂曲、僵硬易誘發冠脈痙攣等[5]。超聲心動圖能直視且全面的觀察到心內結構，對于這幾種疾病引起的胸痛能作出明確診斷，這是其他輔助檢查所無法替代的。

床邊超聲心動圖由于其操作的可重復性，便于移動的特點，對臨床患有器質性和非器質性疾病的患者提供了重要的診斷和治療信息[6]。同時超聲心動圖還能診斷相關并發癥，評估心臟功能，為臨床對疾病的預后、轉歸、危險分層及治療方案的選擇提供了有效依據。美國心臟學會和心臟協會(AHA/ACC)已將急性胸痛患者的早期心臟超聲評價列為一級推薦，肯定了其在診斷和危險分層方面的重要性。因此，床邊超聲心動圖在急性胸痛病因診斷及治療方面有著不可替代的重要作用。

[1] 張健，胡大一，孫金勇，等.急性胸痛患者的病因調查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影像[J].臨床心血管病雜志，2010，26(8)：618-620.

[2] 許惠敏，王政.急診青年胸痛患者的超聲心動圖表現及臨床特點[J].中國心血管病研究，2015，13(1)：64-68.

[3] 吳英，林中園，于青暉.心動圖、心肌標志物與超聲心動圖臨床應用研究[J].中華急診醫學雜志，2014，23(10)：1162-1165.

[4] 李彩翠.超聲心動圖在主動脈夾層早期診斷價值探討[J].中國實用醫藥，2014,9(16)：32-33.

[5] 苗榮，陳暉，于俊民，等.冠脈造影正常但有胸痛的高血壓患者的臨床特點[J].中國全科醫學，2000，3(6)：440-442.

[6] 崔明霞.急診床旁經胸超聲心動圖在臨床中的應用價值[J].中國實用醫刊，2013，40(1)：39-40.

王玲玲，副主任醫師， Email：13842482960@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.028

2015-04-10)