劉健教授治療強直性脊柱炎的學術經(jīng)驗

談冰，劉健，章平衡，方利，朱福兵

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科)

·臨床研究·

劉健教授治療強直性脊柱炎的學術經(jīng)驗

談冰1，劉健2，章平衡1，方利1，朱福兵1

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科)

強直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯中軸關節(jié)，全身性、進行性的慢性疾病[1]。其臨床特點主要以骶髂關節(jié)、脊柱關節(jié)、肩背、頸項、足跟等處的疼痛為主，疼痛夜間加重，翻身困難，最終導致脊柱強直，活動受限。病理表現(xiàn)為脊柱關節(jié)和四肢關節(jié)滑膜的破壞、纖維化并融合及韌帶骨化。根據(jù)AS的特點，當屬中醫(yī)“痹癥”“腰痛”范疇，中醫(yī)學上稱之為“大僂”“骨痹”“竹節(jié)風”等。劉健教授從事中醫(yī)風濕病臨床醫(yī)療、科研、教學工作多年，具有豐富的經(jīng)驗，結合各家學說、流派思想，創(chuàng)建的痹證“健脾益腎”理論，對本病進行辨證論治，臨床療效顯著[2-16]。

1 劉健對強直性脊柱炎病因、病機的獨特認識

1.1 強直性脊柱炎的根本原因是脾腎虧虛 劉健教授認為：AS發(fā)病最根本的是本虛標實，而其病程的發(fā)展則是內(nèi)外因素相互結合[17]。《靈樞·始生篇 》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因其虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。說明人體正氣強弱是影響疾病發(fā)生及發(fā)展的關鍵。而決定正氣的強弱有很多因素，其主要為先天稟賦不足，素體虛弱，或脾虛所致的氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)等，均可導致正氣不足。《素問·逆調(diào)論》中說：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也?！蹦I為先天之本，主合骨、生髓、通腦，若先天腎精不足，則寒濕內(nèi)生，或外邪趁虛內(nèi)侵；若得后天之滋養(yǎng)，則邪不可侵入[18]?！夺t(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！逼楹筇熘?，氣血生化之源。若脾氣虛衰，則衛(wèi)外功能減弱，驅(qū)邪無力，則外邪易侵；脾虛致氣血生化乏源，從而運化水飲功能失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生；且脾虛者，先天腎精缺乏不得后天之滋養(yǎng)，腎精更加不足，導致“正虛邪侵”。《難經(jīng)》云：“脾旺四季不受邪?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸拔迮K皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎?！彪m強直性脊柱炎的發(fā)生，可由外邪侵入引起，但更不能忽視脾腎虛虧而導致的本虛。脾在體合肉，主四肢；腎在體合骨，生髓，通腦。故AS患者臨床常出現(xiàn)骶髂、脊柱關節(jié)隱痛、酸痛不適，乏力、頭暈、乏力、耳鳴，此外還有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及夜寐不安等癥狀。由此可見，強直性脊柱炎發(fā)生的根本原因是脾腎虧虛。

1.2 AS發(fā)病的誘發(fā)因素是風、寒、濕、熱、瘀，是標實的表現(xiàn) 劉健教授同時指出：風、寒、濕、熱等乘虛侵襲人體，阻滯經(jīng)脈、骨節(jié)是強直性脊柱炎發(fā)病的誘發(fā)因素，也可加重本病病情，是標實的表現(xiàn)[19]?！端貑枴け哉撈啡眨骸帮L、寒、濕三氣雜至合而為痹也……此亦其食飲居處，為其病本也。”[20]《素問·至真要大論篇》有云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”，《證治準繩》中指出“ 痹病有風、有濕、有寒、有熱… … 皆標也；腎虛，其本?！薄秲?nèi)經(jīng)》“不與風寒濕合,故不為痹?！闭f明此病是脾腎虧虛為本，外邪為標，由內(nèi)外因素相互結合而導致。脾腎虧虛，則氣血不足，表虛衛(wèi)疏，肌腠空疏，外邪易于侵入。脾氣虛衰，運化水飲功能失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生，留滯關節(jié)、筋骨，內(nèi)阻血脈而形成瘀血。而外濕侵入體內(nèi)，也易損傷脾陽，困遏脾氣。故濕為外邪之主，也有“無濕不作痹”之說[21]。濕留關節(jié)，則關節(jié)腫痛；濕留肌膚，則四肢浮腫；濕邪長期聚而不去，則淤血阻絡，關節(jié)腫大變形。而衛(wèi)外不固，則寒濕、熱毒之邪乘虛外襲，客于肌膚腠理，流注經(jīng)絡，氣血瘀滯、經(jīng)絡痹阻、痰瘀交阻而至本病。李奇[22]認為：AS患者在春冬兩季為易發(fā)病，特別是冬季最易復發(fā)，推論：春季多風，氣候多變，人體易于感風邪，冬季氣候寒冷，人體易感寒濕之邪，而夏秋兩季則以熱、燥之邪為主，提示風、寒、濕、熱之邪傷人，是本病發(fā)病的誘發(fā)因素。

2 劉健的“健脾益腎”中醫(yī)治法

劉健教授認為在強直性脊柱炎的治療中應注重扶正固本，調(diào)補后天。其又根據(jù)疾病發(fā)展的緩急，將AS分為活動期和緩解期。在活動期，以濕邪留駐關節(jié)癥狀為主者，治以祛邪為先，予清熱利濕通絡除痹之劑。在緩解期，治本為主，以祛邪為輔。通過后天的調(diào)養(yǎng)，以補先天之不足，減少外邪入侵，最終避免病情的加重。劉健教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，加之閱讀大量古籍后，提出了“健脾益腎”的中醫(yī)治法，在臨床上取得了較好的療效。

3 辨證論治

劉健教授根據(jù)其多年的臨床實踐經(jīng)驗，將AS分為以下五型。

3.1 脾虛濕滯證 癥狀：雙髖、骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，休息不緩解，痛劇時翻身困難，勞累時加重，易出汗，納差，食后腹脹，大便稀溏。舌淡胖，苔白膩，脈濡。

治法：健脾化濕，通絡除痹。

方藥：參苓白術散加減(白扁豆、白術、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁)

3.2 腎虛督熱證 癥狀：腰背、髖關節(jié)疼痛，夜間加重，晨僵明顯，或伴膝、踝等關節(jié)紅腫熱痛，脊柱強直變形。五心煩熱，口苦，小便黃，大便干。舌暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦澀。

治法：清熱利濕，活血化瘀通絡。

方藥：四妙丸加減。(黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁、金銀花、連翹、川芎、紅花、土茯苓、甘草)

3.3 肝腎虧虛證 癥狀:腰背部疼痛，骶髂、頸項及脊柱強直畸形，活動受限，胸骨擴張度下降，低熱形贏，腰膝酸軟無力，頭暈目眩，耳鳴耳聾，兩顴潮紅，五心煩熱，夜寐差，多夢，口干苦，小便短赤。舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈沉細。

治法：滋補肝腎，壯骨榮筋。

方藥：六味地黃湯(熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹花、茯苓)

3.4 風寒阻絡證 癥狀：腰骶、脊柱、頸項酸痛，伴僵硬，轉(zhuǎn)側、屈伸不利，遇寒加重，得溫痛減。畏寒怕冷，雙膝冷痛，大便溏，小便清長。舌淡，苔薄白，脈細弱。

治法：祛風散寒，活血通絡。

方藥：防風湯加減(防風、麻黃、桂枝、葛根、當歸、茯苓、生姜、大棗、甘草)

3.5 痰瘀互結證 癥狀：腰骶疼痛，或刺痛，下肢稍腫脹，入夜明顯，動后緩解，晨僵。納食不馨，二便尚調(diào)。舌質(zhì)暗紅邊有瘀點，苔白膩、脈沉。

治法：祛痰化瘀，活血通絡。

方藥：雙合湯加減(桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁)

4 驗案賞析

女，37歲。就診過程：2005年12月。反復發(fā)作腰骶關節(jié)疼痛3年余。3年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰背、骶髂、髖關節(jié)及雙膝關節(jié)疼痛，頸項活動受限，夜間翻身不利。病程中伴有畏寒怕冷，神疲乏力。納可，二便正常。舌紅苔薄白，脈細。查體：雙骶髂關節(jié)壓痛，腰部活動受限，雙側“4”字試驗陽性。中醫(yī)診斷為：大僂(脾腎兩虛證)。西醫(yī)診斷為：強直性脊柱炎。

治療原則：健脾補腎，益氣養(yǎng)血。

方藥如下：黃芪20 g，當歸15 g，杜仲20 g，狗脊15 g，法半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，丹參30 g，威靈仙30 g，甘草6 g，煎服法：水煎服，早晚分服。

劉健提出要根據(jù)患者體質(zhì)強弱，邪氣類型，證候虛實以及疾病的不同階段，根據(jù)方藥隨癥加減。一診患者服上方4劑，疼痛減輕，且病程中伴隨癥狀均有所減輕；二診患者訴疼痛好轉(zhuǎn),故根據(jù)前方去狗脊、威靈仙，加海桐皮 20 g祛風除濕，活血止痛、片姜黃 20 g破血行氣，通經(jīng)止痛并且薏苡仁增至30 g；三診上方繼續(xù)服14劑；四診患者訴腰骶狗脊疼痛好轉(zhuǎn)，但雙膝關節(jié)、髖關節(jié)疼痛，活動受限，并出現(xiàn)虛汗癥狀，故前方加地骨皮 30 g、浮小麥 20 g以涼血除蒸，服14劑；五診患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，偶見雙膝關節(jié)疼痛，繼服上方14劑；鞏固治療1月，治療過程中配合適量的功能鍛煉，隨訪2月，腰骶關節(jié)、雙膝、髖關節(jié)疼痛消失，頸部活動輕度受限，納食可，夜寐安，二便調(diào)。近十年來，患者堅持中藥治療維持，同時加強身體鍛煉，精神調(diào)攝。能夠正常工作、生活，結婚生育等未受任何影響，家庭和睦，生活幸福。

按語：該案以脾腎虧虛為本，濕邪內(nèi)阻為標。劉教授對其予以健脾利濕為主，輔以益氣養(yǎng)血之劑口服?；颊邅砭驮\時，處于AS活動期，故治療上以祛邪為主，而單純的祛邪之劑容易導致疾病反復，故劉教授提出扶正祛邪的同時，在治療過程中加入益氣養(yǎng)血、補益脾腎等扶正之品，可以使藥物療效最大化，療效持久不退。而在治療過程中，根據(jù)疼痛的不同部位，則選用不同的藥物。此患者為腰部及下肢疼痛為主，故用杜仲、威靈仙等。若疼痛部位為頸部、上肢為主，可用桂枝、羌活、葛根、姜黃。待病情穩(wěn)定后，則以扶正固本為主。臨證隨訪。

[1] 王吉耀.內(nèi)科學(第l版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1071.

[2] 劉健，盛長健，萬磊，等.強直性脊柱炎患者生存質(zhì)量變化及相關性分析[J].中國康復，2009，24(6):390-392.

[3] 方利，劉健，章平衡,等.劉健中醫(yī)治療強直性脊柱炎并發(fā)目赤經(jīng)驗[J].中國臨床保健雜志,2015,18(1):83-85.

[4] 劉健，盛長健，謝秀麗，等.新風膠囊對強直性脊柱炎的療效及焦慮抑郁的影響[J].天津中醫(yī)藥，2010，27(2):96-98.

[5] 盛長健，劉健，謝秀麗，等.新風膠囊對強直性脊柱炎的療效及生活質(zhì)量的影響[J].安徽中醫(yī)學院學報，2010，29(5):16-19.

[6] 汪四海，劉健，張金山，等.中醫(yī)健脾單元療法治療強直性脊柱炎臨床觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(5):401-404.

[7] 汪四海，劉健，楊佳，等.102 例強直性脊柱炎患者中醫(yī)證候回顧性研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(6):522-524.

[8] 劉健，汪四海，萬磊，等.強直性脊柱炎患者外周血Treg的變化及中醫(yī)健脾單元療法對其影響[J].中國臨床保健雜志，2012，15(1):1-4.

[9] 齊亞軍，劉健，孫玥，等.強直性脊柱炎心功能變化及干預研究進展[J].中國臨床保健雜志，2012，15(5):466-469.

[10] 汪四海，劉健，楊佳，等.中醫(yī)健脾單元療法對強直性脊柱炎患者的療效及對血清骨鈣素、抗酒石酸酸性磷酸酶的影響[J].中國臨床保健雜志，2012，15(5):472-474.

[11] 劉磊，劉健，馮云霞，等.強直性脊柱炎患者血清超氧化物歧化酶的變化及相關因素分析[J].中國臨床保健雜志，2012，15(5):478-481.

[12] 汪四海，劉健，曹云祥，等.60 例強直性脊柱炎患者血清骨鈣素、抗酒石酸酸性磷酸酶變化及其相關性分析[J].安徽中醫(yī)學院學報，2012，31(1):9-13.

[13] 葉文芳，劉健，曹云祥，等.強直性脊柱炎患者免疫球蛋白變化及相關因素分析[J].中國臨床保健雜志,2014,17(2):121-123.

[14] 齊亞軍，劉健，曹云祥，等.代謝組學在強直性脊柱炎研究中的應用[J].中國臨床保健雜志，2013，16(5):556-558.

[15] 汪四海，劉健，張金山，等.按不同臨床因素分組比較強直性脊柱炎患者血清骨鈣素、抗酒石酸酸性磷酸酶的變化[J].中國臨床保健雜志,2013,16(6):587-590.

[16] 齊亞軍,劉健,伍宏兵，等.強直性脊柱炎患者心功能變化的研究[J].中國臨床保健雜志,2014,17(1):27-29.

[17] 汪四海，劉健，徐桂琴，等.中醫(yī)脾虛在強直性脊柱炎發(fā)病中起著關鍵作用[J].中國臨床保健雜志，2013，16(2):216-218.

[18] 許風全，馮興華辨治強直性脊柱炎經(jīng)驗集要[J].遼寧中醫(yī)，2008，35(10)：1478.1479.

[19] 盛長健，劉健.強制性脊柱炎的中醫(yī)辨治.中醫(yī)藥臨床雜志,2009，21(2)：177-179.

[20] 馬玉琛.對《素問》痹的理解[J].風濕病與關節(jié)炎.2013,2(9):46-49.

[21] 劉建平.名老中醫(yī)袁占盈治痹經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(9)：8.

[22] 李奇，張艷珍，喻建平，從中醫(yī)證候遞向分析強直性脊柱炎的病因病機[J].光明中醫(yī)，2011,26(4)：625.

國家自然科學基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點學科中醫(yī)痹病學建設項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應用基礎與開發(fā)研究省級實驗室建設項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫(yī)藥大學科技創(chuàng)新團隊項目(2010TD105)

談冰，碩士在讀，Email:329899154@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

R593.23

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.026