醫護一體化提高危重癥患者管理質量

◆唐小卓

責任編輯:吳小紅

急診科是急危重癥患者救治窗口，是醫療及護理高風險科室［1］。防范醫療事故發生，提高醫療護理質量，是急診醫護人員的首要任務。2014年，西部骨科創傷急救中心在西安市紅會醫院成立，使急診區域劃分更加精細化。根據科室特點，運用“醫護一體化”，從患者需求出發，以患者滿意度為導向，醫護團隊共同完成醫療救治服務過程［2］，提升了急診醫療護理工作效率和質量。

1 主要做法

該院以骨科創傷為主體，急診科年急診量達45萬多人次。急診每班組配備兩名醫生，一名負責普通診室患者接診、治療，另一名負責搶救室患者救治、處理;護理組搶救室每班安排主班護士、副班護士各1 名，行政班護士1 名(臨床經驗豐富的高年資護士)任護理組長。共同組成創傷急救小組，負責急危重癥患者救治工作。

1.1 醫護共同接診

危重患者到達搶救室，醫生查體問診，護理組長、主班護士同步進行傷情評估。采用“CRASHPLAN”傷情評估法，對患者的C=Circulation(心臟與循環)、R=Respiration(胸部與呼吸)、A=Abdomen(腹部臟器)、S=Spine(脊柱、脊髓傷)、H=Head(顱腦傷)、P=Pelvis(骨盆傷)、L=Limbs(四肢傷情)、A=Arteries(周圍動脈)、N=Nerve(周圍神經)等進行必要檢查。檢查完畢，按損傷嚴重程度評分(Injury Severty Score，ISS):＜16分為輕傷，一般無生命危險;≥16分為重傷，有生命危險，若搶救及時、治療得當，搶救成功率高;≥25分為極重度傷，死亡率高，需迅速救治。檢查工作和搶救工作同時進行。副班護士進行生命體征測量，包扎處理傷口，建立靜脈通道，做好術前檢查準備，書寫護理記錄單。護理組長負責向醫生報告患者情況，請相關科室會診。

1.2 醫護隨時溝通

重癥患者病情隨時可能發生變化，臨時醫囑可能隨時取消、新增或變更。為保證正確執行醫囑，防止醫療護理差錯事故發生，醫護保持隨時有效的溝通，確保醫囑下達及執行正確。嚴格執行特殊情況下醫護的有效溝通程序是“患者十大安全目標”之一［1］。通過護理組長與搶救室主班醫生的共同質控，達到了醫護溝通迅速、準確、有效，確保了醫療護理質量與安全。

1.3 醫護共同配合患者轉運

某些危重或特殊患者必須行外出檢查或轉運，存在諸多安全隱患，如嘔吐物誤吸導致窒息、呼吸心跳驟停、導管脫出、輸液器內進入空氣等。為防止發生意外，采用PDCA 循環對轉運過程進行系統規劃［3］。轉運前，醫護同時對患者病情進行評估，認真分析轉運途中可能出現的問題，檢查急救儀器設備及轉運工具是否處于備用狀態，護理組長提前通知相關科室做好接診準備。轉運時，副班護士攜帶危重患者交接本(記錄患者到達科室、交班人、接班人并簽名)、特別護理交接單及搶救工具，醫護同行。轉運中，密切觀察患者面色、意識、精神狀況等，保持患者舒適，保持管道通暢，做好應急預案，確保轉運安全。轉運后，對轉運過程進行評價，及時分析問題并改進，不斷提高轉運質量。

1.4 醫護共同完成文書記錄

科室危重患者屬于特級護理，需要書寫特別護理記錄單，要求準確、及時、詳細、完整。特別護理記錄單一式兩份，一份隨病人入科室，一份保留至科室并由質控人員及時整理、保存，發現問題隨時溝通并修改。為了保證醫護記錄的準確性和一致性，當班醫生記錄病情時同時核對特護記錄，進一步了解患者病情變化，有效地保證了醫護記錄一致性，雙重保障了醫療護理操作與文書記錄質量［4］。

1.5 醫護共同參與醫療查房

在每月1 次的疑難危重病案討論、死亡病例討論、醫護一體化知識講座等活動中，要求護士參與并討論。這樣不僅可以增加醫護雙方對案例的了解，而且糾正了可能存在的偏差。對于護士而言，拓寬了專業知識，加深了對難點、疑點問題的掌握，增強了學習和科研意識［5］，可使患者得到更加完善的治療和護理服務。

1.6 加強院內應急急救管理

維護好院前、院內信息與預警呼叫聯動系統的綠色通道，加強院前(救護車單元)、院內(急診科)以及專科救治團隊的有效鏈接，努力為急危重癥患者黃金救治爭取時間。同時，定期對全科人員進行急救知識、急救技術、急救儀器、急救演練等培訓與考核，納入年終考核，做到儀器設備、物品、藥品的完好、到位，人人熟練掌握儀器操作方法。

1.7 及時啟動傷員搶救預案

遇有成批傷員、嚴重復合傷等突發事件，立即啟動成批傷員搶救預案。查明事故發生地點、人數、傷情等，通知總值班、醫務科、護理部及相關科室負責人，組成搶救領導小組。做好全院范圍的人力、物力、搶救器材、搶救藥品等調度工作，通知相關科室備足床位，做好準備。

1.8 加強患者心理干預

危重癥患者對突發傷易產生恐懼和悲觀情緒，不利于傷情控制。應及時了解患者心理狀態，幫助其正確認識發生事情，做好疾病宣教;運用非語言手段，以從容鎮靜的態度、熟練的技術、穩重的姿態，給予病人信任與安全感。同時，注意環境影響，極危重患者安置在單間搶救室或用屏風遮擋;并與家屬主動溝通，及時提供搶救信息，減輕家屬心理負擔。通過與患方的溝通，取得患方理解與支持［6］，保證搶救工作順利進行。

2 效果

數據統計表明，自2013年實施醫護一體化以來，搶救成功率由2012年 的92.4% 提高至2014年的97.4%，轉運意外事件發生率由5.83%降低為0(數據來源于危重患者院內轉運交接記錄本)，患者及家屬滿意度由86.7% 提高為98.3%(數據來源于住院患者滿意度調查表)。

隨機抽取醫護一體化實施前后60 例危重患者資料(數據來源于特別護理記錄單)，如下:分診評估時間由4.5±0.7 分縮短為2.5±0.2分，救治措施實施時間由5.3±2.1分縮短為3.1±0.9 分，靜脈給藥時間由7.2±2.5 分縮短為4.8±1.8 分，靜脈采血時間由9.7±2.1分縮短為4.5±1.7 分，心電圖時間由7.8±1.5 分縮短為4.2±1.1分，急診平均救治時間由3±0.5小時縮短為1±0.6 小時。

3 結語

首先，科學化、規范化、程序化的搶救護理程序是提高搶救成功率的保證。醫護一體，在最短時間內對患者進行正確、有效評估，幫助醫生快速、有效、準確判斷病情，迅速下達搶救醫囑，有效地加強了醫護雙方對患者病情變化的掌控，達到了醫、護、患的無縫銜接，使搶救措施快速、準確落實，提高了對患者救治信息的溝通，明確了救治規范和職責，使整個救治過程更加系統化，既符合節力原則，又提高了危重患者搶救成功率。

其次，醫護一體明確分工，各司其職，密切配合，技術互補，相互促進，進一步保證了搶救措施的快速性與準確度，有效地激發了醫護人員的團隊精神，使搶救工作有條不紊，更好地避免了糾紛和事故的發生，有效地節省了不必要的人力和時間，不僅提高了工作效率，也提升了醫療護理安全質量，保證了醫患雙方利益，提高了患方滿意率。

再次，醫護一體使急診護士急救處理能力、臨床思維能力、觀察力、反應能力及集體協作能力等增強，促使年輕護士更快成長，有利于培養復合型護理人才，使其在患者救治綠色通道中發揮了最大作用。

最后，醫護一體增加了醫護有效溝通，有助于及時發現潛在醫療安全隱患，降低了差錯事故發生率。以科主任、護士長為領導的質控小組，隨時對每班次發生問題及潛在風險進行質控，并提出改進方法，遇到問題及時與當班醫生溝通并解決，醫護共同參與質量改進，確保了醫療護理質量與安全。

［1］湯其英.急診護理風險及安全管理對策［J］.當代護士，2012(7):182-183.

［2］王芙蓉，張 云，苗志敏，等.醫患溝通現狀調查及改進策略［J］.中國衛生質量管理，2012，19(1):49-52.

［3］許海鷗.QCC 在提高護理質量中的效果觀察［J］.中國高等醫學教育，2010，33(12):121-128.

［4］鄢雨英，林莉莉，鄭佳音，等.品管圈活動在提高護理病歷完整性的效果觀察［J］.護理與康復，2010，9(7):624-626.

［5］于共榮，林 琳.骨病科建立醫護一體化工作模式的做法與體會［J］.實用醫藥雜志，2013，30(6):576-577.

［6］滕高菁.急診危重病患者家屬需求調查分析與對策［J］.齊魯護理雜志，2011，24(11):53-54.