血液病患者行外周靜脈置入中心靜脈導管置管術并發靜脈血栓原因及護理對策

·護理專欄·

血液病患者行外周靜脈置入中心靜脈導管置管術并發靜脈血栓原因及護理對策

程潔慧，吳云，程青，陳潔，毛久英

(安徽醫科大學附屬省立醫院，安徽省立醫院血液科潔凈病房，合肥 230001)

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管術以其顯著的優勢在各種疾病中應用越來越廣泛，特別是在血液系統腫瘤疾病的化療中得到廣泛的應用。現對我科220例行PICC置管的血液病患者資料進行分析。

1臨床資料

1.1一般資料2012年6月至2014年2月我科收治的行PICC置管術的血液系統疾病患者中，發生靜脈血栓1例，為男性，44歲，診斷為急性淋巴細胞白血病(COMMON-B)。該例患者相繼使用CIVP、VILP方案化療，于置管后6個月出現置管周圍皮膚腫脹、發紅、觸痛、皮溫增高、臂圍增加。置管位置：右上肢貴要靜脈置管。導管型號為巴德三向瓣膜式4Fr導管。

1.2治療與轉歸經血管彩色多普勒超聲證實右側上肢肱靜脈行置管術后，管腔內實質性低回聲(血栓形成)。給予抬高患肢，硫酸鎂外敷，尿激酶30萬u+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，2次/d，同時進行抗感染治療。治療10 d后，癥狀緩解，經復查血管彩色多普勒超聲，靜脈血栓消失。后遵醫囑拔管，拔管順利，無相關臟器栓塞。

2原因分析

2.1血流緩慢、靜脈管壁結構改變和血液成分變化這是靜脈血栓形成三大因素[1]。本組1例為腫瘤患者，對于腫瘤患者，血栓形成會加劇病情的進展。同時，靜脈血栓形成也會使腫瘤患者死亡率增加2~8倍[2]。且該患者長期臥床導致的血流緩慢以及導管長期刺激血管內壁，化療藥物的使用均是形成血栓的原因。

2.2導管材質和型號美國疾病控制預防中心(CDC)聲明[3]，聚乙烯、聚氯乙烯材料的導管發生血栓危險性高，而聚氨酯、硅樹脂材料的導管發生血栓危險性低，留置聚氯乙烯導管血栓性靜脈炎發生率70%，而硅膠管20%。

2.3置管操作技巧穿刺者技術不熟練時反復穿刺，動作過大，速度太快，強行送管均可導致血管內膜收到損傷，導致局部纖維組織增生。此例患者由年資較淺護士在上級護師帶領下穿刺3次后成功置入。

2.4保持導管末端在適當位置臨床上多將PICC頭端位于腔靜脈以外定義為導管異位[4]。導管尖端所在位置與血栓形成概率有關，PICC導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處(上腔靜脈下1/3)血栓的發生率低。然而，若PICC尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈時，血栓發生率高。該患者在首次置入導管后影像學顯示位于鎖骨下靜脈，后經重新調整導管位于上腔靜脈與右心房交界處。

2.5患者依從性差該例患者在確診白血病后有恐懼感，出現PICC置管后并發癥，增加了患者的心理壓力，雖然對家屬及患者進行詳細書面和口頭教育指導，并反復指導穿刺側肢進行適度活動，但該患者依從性差，不做適度運動，血液流動變慢，這也是導致血栓形成原因之一。

2.6出院隨訪不及時出院隨訪制度落實不到位，責任護士沒有進行電話隨訪，監督指導教育工作不及時。

3護理對策

3.1成立靜脈置管小組小組成員均為經驗豐富、技術嫻熟的置管者，并制定置管操作流程，嚴格掌握PICC適應證和禁忌證。選擇患者時，對于老年人，Karnofsky評分低者需特別慎重。

3.2PICC置管前進行血栓高危因素評估 因血液腫瘤患者釋放大量的促凝物質及促血小板凝聚物，導致血液的高凝狀態，腫瘤患者導管相關靜脈血栓的發生率明顯高于其他疾病。故應把檢測相應凝血系統分子標志物水平，血小板計數、纖溶系統分子標志物水平列為臨床工作常規[5],進行相應動態監測。對檢測結果明顯異常，有形成血栓傾向者暫不置管，給予抗凝等相應治療，檢測結果正常后再行置管。

3.3選擇合適的導管及材料輸液護理協會建議：在滿足治療處方的前提下，選擇最小的管徑和最短的長度，連接最少的通道數量且創傷性最小的導管[6]。較硬質材質(聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯)導管置管成功率高，但感染和機械性損傷并發癥發生率也高，而較軟質材質(硅膠、聚亞安酯)導管發生栓塞、創傷的概率低，長期使用有一定優勢。

3.4導管異位的預防及護理干預置管前應嚴格按照《經外周穿刺中心靜脈導管置管前評估的臨床實踐指南》進行評估。頭頸部異常，疾患、危重癥等不能做轉頭配合患者，用食指、中指及無名指按壓鎖骨上緣內1/2段或取改良體位，可防止導管異位于頸內靜脈。目前，由于透視和超聲技術的引入，導管所在位置基本可以達到預期部位[7]。

3.5提高患者自我護理意識，進行心理干預通過對于PICC置管患者自我管理教育的實施，患者的自我護理意識得到增強，能夠有效降低并發癥的發生率[8]。包括觀察導管體外部分、避免情緒激動、避免出現回血活動的增多、避免置管側手提重物、睡眠時避免長時間壓迫置管側手臂等措施。我們還必須用通俗易懂語言向患者及家屬講解有關靜脈血栓的醫學常識，各種治療的目的、方法，同時我們應以積極的態度加強巡視，主動解決患者生活上的困難，從而消除患者及家屬顧慮，增強其治愈信心。

3.6加強醫院隨訪置管 醫院應建立PICC維護登記本，對每位置管患者做好個案全程跟蹤和記錄。每周電話回訪1次，了解患者的帶管情況并提供咨詢意見，同時督促患者來院進行導管維護。

參考文獻

[1]中華醫學會重癥醫學分會.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南[J].中國實用外科雜志，2009,29(10)：793-797.

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[3]黎玉國.腸外營養新途徑-經外周靜脈插入中心靜脈導管[J].國外醫學：外科學分冊，1999,26(4):193-194.

[4]金靜芬，陳春芳，趙銳祎，等.經外周穿刺置入中心靜脈導管異位處理方法的研究進展[J].中華護理雜志，2013,48(2)：184-187.

[5]魏素臻，王愛.腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素分析及護理干預[J].中國實用護理雜志，2009,25(6)：1-3.

[6]美國靜脈輸液護理學會.輸液護理指南[EB/OL].[2012-08-11].http：//www.docin.com/p—459781612.html.

[7]高東霞，張利巖，姚鼎銘，等.成年患者picc導管插入長度與尖端位置的研究[J].解放軍護理雜志，2012,29(12)：13-18.

[8]孟云，錢玉蘭，陸勤美，等.PICC置管患者自我管理教育的實施[J].護理學雜志，2012,27(10)：70-71.

(收稿日期：2015-06-28)

作者簡介：程潔慧，護師，Email：cw.915@163.com

中圖分類號:R473.6

文獻標識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.038