經肛門痔上黏膜環狀切除術加肛門括約肌側切術治療出口梗阻性便秘42例

·臨床研究·

經肛門痔上黏膜環狀切除術加肛門括約肌側切術治療出口梗阻性便秘42例

鐘明貴，李飛,呂振周，趙峰

(安徽淮北礦工總醫院普外科，淮北 235000)

出口梗阻性便秘是慢性功能性便秘中常見的一種類型，主要是指直腸遠端或肛管處由于某種原因造成阻塞、狹窄或肌肉痙攣等而引起的排便不暢[1]。該病發病率高，近年來成為臨床研究的熱點問題之一。我院采用經肛門痔上黏膜環狀切除術(PPH)加經肛門括約肌側切術治療出口梗阻性便秘42例獲得良好療效。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年10月至2015年4月間在我院就診的42例出口梗阻性便秘患者。女性40例，男性2例；年齡32～78歲，平均55.8歲；病史2～11年。主訴為排便困難，排便不盡感及會陰部下墜感，便意頻繁，清晨減輕，晚間加重。4例伴大便帶血，其中1例重度貧血；2例排便時需用拳頭不停的擊打臀部協助排便，2例需手指深入肛門挖出糞便，11例需在肛門周圍加壓或手指伸入陰道堵塞膨出口協助排便。37例排便次數>2~3次/d。術前直腸造影：40例女性均伴有直腸前突(13例中度，27例重度)，16例伴Ⅲ～Ⅳ期內痔，19例合并直腸黏膜內脫垂，4例伴會陰下降綜合征，5例伴盆底痙攣綜合征，1例恥骨直腸肌肥厚綜合征，既往痔手術史5例。

1.2手術方法硬膜外麻醉或腰麻，患者取左側臥位，常規消毒鋪巾，肛管擴張器內芯塞入肛門擴肛后，用無損傷鉗鉗夾肛周皮膚向外牽拉，再次塞入肛管擴張器，取出內芯，消毒直腸。將1-0微喬線分別在齒線上方3~4 cm處，6點進針黏膜下荷包縫合1周，塞入吻合器抵釘座進入直腸荷包線以上，結扎荷包線，用吻合器完成切割，保持吻合器閉合狀態30 s，吻合器并退出肛門外。檢查吻合口有否活動性出血，對出血點3-0華力康線8字縫扎；檢查前突關閉情況，吻合后的直腸前壁有張力感。再次消毒會陰部，取肛門側方左側臥位6點，距肛緣1 cm切開皮膚長約0.5 cm，蚊式血管鉗分次插入挑出肛門括約肌，電刀切開仔細止血后，切口可不縫合。對外痔電刀切除修復，亞甲藍2 mL+2%利多卡因5 mL+0.9%氯化鈉注射溶液13 mL肛周封閉。

2結果

手術時間15～35 min，平均22 min；術中出血量10～30 mL，平均15 mL；切除直腸黏膜標本呈圓柱狀，寬度1.5～2.5 cm。術后住院時間3～6 d，平均4.8 d。術后主訴疼痛22例，其中15例能耐受，7例注射強痛定100 mg；12例出現尿潴留予以臨時導尿。1例出現一過性肛門失禁，7例術后1周內排便時有少量滲血，2例側切處血腫無須處理，9例近期存有肛門下墜感。隨訪1～35個月，患者肛門外形恢復正常，無痔核脫出，排便順暢，無便血、肛門狹窄、感染、大便失禁。2年后癥狀復發1例。

3討論

對出口梗阻性便秘的治療由于病因病機不十分明確，所以治療方式的爭議也較大，難以形成統一的規范和標準。非手術治療是首選。因此強調采用嚴格的非手術治療：如改善生活方式、調整心理狀態、治療原發病和伴隨病、合理選用容積性瀉劑、潤滑性瀉劑和刺激性瀉劑、生物反饋治療、中醫藥治療等手段。患者有強烈的手術意愿時，可考慮手術治療。

3.1手術原理修補缺損消滅薄弱區，重建直腸前壁，恢復直腸正常解剖形態。PPH是1998意大利學者Logo首先治療Ⅲ~Ⅳ期脫垂性內痔，通過吻合器在痔的上方環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的內痔向上懸吊和牽拉，由于位于黏膜下層供給痔的動脈被同時切斷，術后痔血液供應減少[2]，痔塊在2周左右逐漸萎縮,可達到 98%患者術后滿意[3]。直腸前突主要發生在直腸遠端距齒線3～5 cm處，環形切除的直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織即為直腸前突的區域，切除了松弛的下端腸壁的黏膜和黏膜下層，吻合口形成的瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎癥可使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，尤其是加強了直腸前壁的張力。切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，減輕直腸黏膜內脫垂，修復直腸壁的暢通性，括約肌側切擴大肛門開口，阻斷肌肉痙攣及不對稱收縮，解除直腸出口梗阻。

3.2手術體會(1)要有良好的麻醉，使肛門充分松弛，防止擴張肛門時引起撕裂造成術后疼痛。采用左側臥位，雙腿屈曲，簡單方便，暴露良好。(2)腸道消毒要徹底，肛周消毒后肛門內要常規塞入聚維酮碘溶液棉球，肛門擴張器塞入后取出內芯，聚維酮碘溶液液再次消毒直腸2～3次，同時，直腸上端塞入聚維酮碘溶液棉球，然后再塞入干棉球，防止直腸上端內容物污染手術視野。(3)采取單荷包縫合，荷包線結扎不宜過緊使切除直腸黏膜更為均勻。縫合時一定要穿過黏膜下層，2~3針縫合，黏膜下縫合時進出針要準確，避免因反復進出針損傷造成黏膜下血腫，影響切割的厚度和寬度。縫線用液體石蠟濕潤一下縫合時可避免黏膜下損傷而形成血腫[4]。在擊發吻合器前停留30 s，可減少吻合口出血，切割吻合完畢，檢查吻合口是否出血及血腫造成的閉合不全，用3-0可吸收縫線8字縫合止血。(4)術后取出腸道棉球，改為吻合口處放置飽蘸聚維酮碘溶液液棉球可起到消毒和預防感染作用。不要塞入凡士林紗條，此時凡士林紗條并不能達到有效止血的目的。為避免因肛周皮膚的鉗夾、撕裂、外痔切除引起的術后疼痛，常規亞甲藍肛周封閉[5]。亞甲藍為一氧化還原劑，與神經組織有較強的親和力可作用于神經末梢，損害末梢神經髓質，新生的髓質大約于30 d后修復完畢，局部注射起到長效止痛作用，但可能引起一過性肛門失禁，濃度過高可致組織壞死。術后口服馬栗種子提取物片減輕肛周淤血腫脹緩解患者的肛門下墜感。

PPH加肛門括約肌側切術治療出口梗阻性便秘作為一種新的手術方法，優點是：(1)手術簡單，手術時間短，術中出血少；(2)術后肛門疼痛輕，時間短；(3)術后住院時間短；(4)術后愈合快，痛苦小；(5)治療效果明顯，遠期并發癥少，易于在基層醫院推廣應用。

參考文獻

[1]王芙蓉，李德帥.出口梗阻性便秘的臨床治療進展[J].結直腸肛門外科雜志,2007,13(1)：63-64.

[2]李飛,呂振周.吻合器痔上黏膜環狀切除術治療重度痔24例[J].中國臨床保健雜志,2006,9(4):387-388.

[3]楊向東，賀平，錢蒙，等.關于PPH爭論[J].結直腸肛門外科雜志,2014,20(3)：209-210.

[4]李飛.PPH術加經會陰補片修補術治療中重度直腸前突臨床觀察[J].結直腸肛門外科雜志,2006,12(5)：284-286.

[5]呂振周，李飛.復方亞甲藍局部注射用于肛管直腸疾病術后鎮痛療效觀察[J].中華全科醫學,2008,6(7)：681-682.

(收稿日期:2015-05-29)

通信作者：李飛，主任醫師，Email:1655433967@qq.com

作者簡介:鐘明貴，副主任醫師,Email:18909613125@189.cn

中圖分類號：R574

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.030