三級綜合醫院構建“醫聯體”健康教育平臺實踐探討

◆安鳳梅 姚崢 趙國光 蔡文閣 徐立新 漢業旭

責任編輯:劉蘭輝

2014年，北京市西城區衛生局整合區域資源，建立以首都醫科大學宣武醫院為核心醫院，二級醫院和社區衛生服務中心分工合作的一體化區域醫療共同體(簡稱醫聯體)。醫聯體成立后，宣武醫院發揮了核心醫院作用，開展多種形式的健康教育工作，現探討如下。

1 構建醫聯體健康教育平臺

1.1 醫聯體健康教育組織管理

宣武醫院成立醫聯體健康教育工作小組，院長任組長，主管副院長任副組長，組員包括醫務處、門診部、護理部、人事處、信息管理辦公室、財務處、教育處、宣教中心等部門的負責人。日常辦公地點設在健康教育科。醫院制定醫聯體健康教育工作制度，明確核心醫院、合作醫院健康教育工作職責，制定專項工作方案，落實醫聯體健康教育工作。

1.2 搭建醫聯體健康教育平臺

宣武醫院于1992年成立健康促進工作領導小組，結合醫院自身專業優勢和特色，開展“以健康為中心”的健康促進工作。醫聯體成立后，醫院以此為契機，發揮三級綜合醫院的功能與特色，搭建以三級綜合醫院為主體，整合二級醫院、社區衛生服務中心資源的醫聯體健康教育平臺，開展醫聯體健康教育工作。

1.3 開展醫聯體健康教育

1.3.1 與社區衛生服務中心進行對接，開展健康教育工作 醫院重點學科神經內科與社區衛生服務中心建立慢性病管理協作機制，開展社區腦卒中篩查與防治工作;客戶服務中心與社區衛生服務中心對接，暢通三級醫院社區轉診綠色通道，方便社區居民分級分層就診;康復醫學、放射、藥劑、檢驗等科室與社區對口專業科室對接，向社區開放檢驗、檢查項目，提供技術支持。

1.3.2 建立健康 教育專家 庫健康教育專職人員和各科室專家為師資骨干。專家庫匯集了神經內科、神經外科、功能神經外科、大內科、普外科、婦產科、康復醫學科等重點學科的骨干醫師和知名專家，中高級職稱專家比例占80%以上。專家積極參與健康教育工作，開辦社區繼續教育課程，講授健康教育理論知識與技能，幫助他們提高健康教育水平和能力。

2 工作實踐

2.1 優勢學科為主導開展慢病健康教育工作

宣武醫院是以神經病學和老年醫學為主要特色的大型三級甲等綜合醫院，是“衛生部首批腦卒中篩查及干預基地”。腦卒中高危人群篩查及干預試點項目是國家衛生計生委、財政部醫改重大專項內容之一。宣武醫院發揮神經學科的優勢學科主導作用，利用有限資源達到最大的健康改善效果［1］。建立以社區衛生服務中心為基礎，社區衛生服務中心—分基地醫院—基地醫院腦卒中三級防控體系。醫院派出專業科室骨干醫師，深入社區衛生服務中心，開展腦卒中高危人群篩查，為篩查出的高危患者開放就診綠色通道，進行早期規范干預和治療。在社區開展健康行為指導，為社區居民提供腦卒中病因、主要危險因素、癥狀體征及并發癥的咨詢以及安全用藥知識，培育社區居民健康理念，使之主動配合防病治病，從根本上降低腦卒中發病率。

2.2 發揮醫聯體協作優勢

醫聯體使有限資源得到合理配置，可以滿足不同層次患者的不同需求［2］。醫院與社區服務中心建立對口轉診預約關系，制定轉診預約工作流程，實現慢病分級醫療、有序轉診的就醫格局。核心醫院客戶服務中心負責社區轉診預約日常工作。核心醫院開放全部號源用于轉診預約，實行轉診預約優先原則。社區居民慢病首診到社區，如病情需要到三級醫院進一步診療，社區衛生服務中心醫生開具轉診預約申請單后，通過傳真或網絡發送到核心醫院客戶服務中心。客戶服務中心接收到社區轉診預約申請單后，按照轉診需求預約相關專家號，一個工作日內向社區衛生服務中心反饋預約結果。社區居民持本人真實有效證件(身份證、社保卡、戶口簿等)實名制辦理轉診預約手續，就診當日憑轉診預約單到掛號室指定窗口領取掛號單，按掛號條建議就診時段就診，引導居民科學就醫。

2.3 為社區衛生服務中心培養專業人才

依托三級綜合醫院先進技術優勢，向醫聯體社區衛生服務中心提供不同形式的幫扶工作，開展人員雙向交流。醫院將此項工作納入全院進修醫生/護士管理計劃中。根據社區衛生服務中心學習需求，優先接收對口受援醫院全科醫生和護士進修學習。2014年接收了7 名社區衛生服務中心醫務人員到急診科、疼痛科、超聲診斷科、藥劑科等科室進修學習。為對口受援醫院舉辦專題講座，內容涉及高血壓防治、腦卒中防治、骨關節病社區防治、常見呼吸道疾病的診治、急救復蘇新進展等方面。醫院先后派出13 個科室近400 名綜合素質好、業務技術水平高的醫務人員，與受援醫院全科醫生建立一對一的帶教關系，進行慢病防控指導和技術培訓。定期安排專家到社區衛生服務中心巡診帶教，處置社區衛生服務中心的非急重癥疑難病例。

2.4 開展形式多樣的健康教育

2.4.1 開設健康大講堂 醫院常年開設健康大課堂，講授老年病、慢性病營養膳食及自我調節等科普知識，每年授課百余講，2014年聽課人數達到6 000 人次。醫院設計制作健康教育處方，內容涉及高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病防治知識，以及關節炎、頸椎病、腰腿痛的運動及保健方法，還有慢性病的飲食與營養等健康常識。健康教育處方在社區廣泛發放，彌補了健康宣教時間有限的不足。

2.4.2 各科室積極參與健康教育工作 呼吸科和胸外科聯合開辦戒煙咨詢門診，向社區高危人群宣傳吸煙的危害，提供戒煙指導與行為干預。普外科、血液科、內分泌科、和神經內科開辦乳腺癌、血液病、糖尿病、心身疾病、帕金森等疾病的病友會，與患者及家屬分享疾病防治、康復保健和安全用藥的知識。婦產科開辦了“孕婦學校”，輔導建檔準媽媽做好孕期保健，講述科學育兒知識，倡導母乳喂養。藥劑科定期派出高年資藥師到社區服務，宣傳安全用藥知識，指導居民安全合理使用藥物。健康體檢科為體檢篩查出的肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等疾病患者，提供健康咨詢、慢病風險評估、生活方式干預、建議復查等連續性醫療服務。深入社區對空巢老人開展以健康體檢、健康風險干預以及慢病防控為重點的健康管理工作，幫助他們享有高品質的健康生活。進一步探索功能社區健康管理，開設慢病管理班，提高居民身體素質和生活質量。

3 成效

3.1 增強了居民健康管理意識

推進醫聯體健康教育工作，積極倡導健康生活方式，增強了社區居民自我健康管理意識和保健能力。廣泛開展腦卒中高危人群篩查和早期規范干預，提高了居民腦卒中危險因素知曉率、控制率，降低了腦卒中的發生率、復發率、死亡率和致殘率等。通過開展醫聯體健康教育工作，引導社區居民養成有益的健康行為，降低其患病風險和醫療支出，最終達到預防疾病、降低發病率的目的。

3.2 提高了社區醫生業務水平

基層醫療機構是慢性病防控的前沿［3］。開展醫聯體健康教育工作，搭建三級醫院醫生、社區衛生服務中心醫生和社區居民溝通與交流的平臺，共享優質醫療資源，提升了基層衛生服務人員的專業技術水平。

3.3 醫院成為健康促進示范基地

醫院領導高度重視，將健康教育與健康促進作為醫院文化建設的重要組成部分，不斷改進工作方法，提升健康教育工作水平，使宣武醫院成為首批健康促進示范基地醫院。醫院組織設計的健康教育處方被北京市健康促進項目健康處方錄用，在全市各級醫院和社區發放。

4 討論

4.1 完善醫聯體協作機制

“醫聯體”是貫徹新醫改精神，涉及體制機制調整的綜合改革［4］。開展醫聯體工作，需要建立完善有序的協作機制。三級綜合醫院與社區衛生服務中心在實踐工作中需密切配合，探索一條以分工協作為核心、以管理為紐帶、以提升為目標的健康教育平臺，探索工作路徑，建立醫聯體內分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，逐步實現區域內一體化醫療。健康教育工作是醫聯體工作的重要組成部分。推進醫聯體健康教育工作，優化社區資源配置，需要制定中長期健康教育工作計劃，定期總結反饋，持續改進，保障醫聯體健康教育工作持久開展。

4.2 不斷拓展健康教育領域

普及防病知識，提高廣大群眾對疾病的認識水平，才能更有效地防治疾病［5］。三級綜合醫院需要承擔更多健康宣教科學普及的社會職責。醫聯體健康教育工作應該以社區需求為導向，深入開展多種形式的健康教育工作，無償幫扶社區衛生服務中心，提高基層醫務人員醫療水平。在方便社區居民就醫的同時，為社區居民帶去更多的健康生活理念和健康管理方法，最終達到促進健康的目的。這也為和諧醫患關系打下良好基礎。目前應進一步探索健康教育模式，不斷拓展健康教育領域。

4.3 加強健康教育技能培訓

隨著醫學社會的發展，健康問題不再僅僅局限于生理、心理不健全，而是涉及家庭、社會、價值觀、生活方式等諸多領域［6］。開展健康教育工作，需要不斷提升醫務人員疾病預防和健康教育工作能力，加強健康教育技能培訓尤為重要。醫務人員不僅要具備扎實的醫學專業知識，還需要掌握人文學科知識以及良好的溝通技巧。在開展健康教育工作時，要尊重對方的宗教信仰、價值觀和生活習慣，重視他們的心理感受，采用容易理解的語言、恰當的方式，宣傳健康知識，幫助人們樹立正確的健康觀念，采納有益于健康的生活方式，享有圓滿的健康生活。

［1］李 玲，袁曉惠.城市社區老年慢病管理探析［J］.中國衛生質量管理，2014，2l(3):108-110.

［2］王興琳，蔡 華，嚴卓然，等.醫聯體-醫療資源整合下的區域組織實踐［J］.現代醫院管理，2013，11(4):8-10.

［3］韋明娟.基層醫院如何開展健康管理［J］.中國衛生質量管理，2012，19(6):105-106.

［4］張 雷，顧 民，王曉東，等.區域醫療聯合體的發展策略研究［J］.中國衛生質量管理，2014，21(2):74-76.

［5］姚 崢，安鳳梅，左 雅.我院疾病預防控制處在傳染病防控工作中的實踐［J］.中國醫院，2014，18(11):63-65.