質量控制圖在醫療質量持續改進中的應用

◆周海龍 封衛征 厲海洋 朱曉玲

責任編輯:吳小紅

2013年10月，上海市嘉定區醫療服務監管中心開始對區內各公立醫療機構醫療質量、醫療安全、醫療服務行為、醫療服務效率、醫療費用等核心指標進行全程監管。上海市嘉定區南翔醫院通過質量控制圖，直觀了解醫療服務監管核心指標變化情況，預測走向，找出失控原因，及時整改，對提高醫療質量、規范醫療行為等發揮了積極作用。

1 質量控制圖概述

質量控制圖由美國貝爾電話實驗室休哈特博士于1924年提出。該圖在質量控制中應用廣泛，效果顯著。其縱坐標表示質量特性值，橫坐標表示時間順序。一般有3條橫向線條，包括2 條虛線、1 條實線。上、下兩條虛線稱為上、下控制界限，分別用符號UCL(Upper Control Limit)和LCL(Lower Control Limit)表示;中間的實線為中心線，用符號CL(Control Line)表示［1］。控制界限計算公式為:

UCL=x+ks

LCL=x-ks

式中，k 為中心線與控制界限之間以標準差為單位的間隔寬度。k=2 時，上、下控制限之間的概率為95.4%;k=3 時，上、下 控制限之間的概率為99.73%［2］。按正態分布性質，產品質量特性值出現在3 倍標準偏差(3σ)界限外的比率很小，1 000 次測量中約有3 次(即0.27%)。如果沒有特殊理由選擇3σ 之外的控制界限，最好采用3σ界限。

質量控制即把偶然導致的正常波動控制在合理范圍內，消除異常原因引起的異常波動。通常，把僅有正常波動的生產過程稱為統計控制狀態，簡稱控制狀態或穩定狀態;把有異常波動的生產過程稱為非統計控制狀態，簡稱失控狀態或異常狀態。質量控制圖是用來反映和區分產品質量正常波動與異常波動的有效工具［3］。

質量控制圖的判異準則有兩類:一類是點出界判異，即點子超出控制界限(包含控制界限上的點子);一類是界內點排列不隨機判異，即點子在控制界限內但排列方式出現了小概率情況(P≤0.27)。反之，點子沒有超出控制界限，且排列無缺陷，則反映工序處于控制狀態，生產過程穩定［4］。

2 質量控制圖應用

文中所有數據來自該院2013年10月-2014年12月上報區醫療服務監管中心的8 個醫療服務核心監管指標，包括危急值及時處置率、門診使用抗菌藥物百分率、住院患者使用抗菌藥物百分率、日間手術百分率、剖宮產率、門診預約率、臨床路徑入徑率、床位使用率等。運用SPSS 14.0 軟件繪制質量控制圖。質量控制圖中的P 圖即不良控制率管制圖，是計數資料控制圖的一種，能直觀反映不良事件發生動態。本文分析數據為樣本量每月計數資料，故選擇質量控制圖中的P 圖處理數據。

2.1 危急值及時處置率

自2013年10月區醫療服務監管中心對醫療服務核心指標進行管控以來，危急值及時處置率始終保持在100%，質量控制圖測量點均落在中心線上，表明該指標處于良好控制狀態。危急值及時處置關系到病人安全，處置率必須達100%，故該指標必須穩定受控。

2.2 門診使用抗菌藥物百分率

門診使用抗菌藥物百分率測量點大多落在控制界限外，表明過程不穩定。究其原因，2013年10月-11月門診抗菌藥物使用率發生反彈，經采取措施，2013年12月勉強達原衛生部管控標準(≤20%)，2014年門診抗菌藥物使用率逐漸下降，均控制在原衛生部管控標準內，雖過程不穩定，但趨勢較好。該指標宜穩定在16%左右。

2.3 住院患者使用抗菌藥物百分率

2013年底和2014年初住院患者使用抗菌藥物百分率指標(＞60%)超原衛生部標準，加大管控力度后，逐漸降低，雖存在一定波動，但管控總體朝預定方向發展，波動幅度縮小。

2.4 日間手術百分率

日間手術百分率有5 個測量點落在界限外。究其原因，2013年10月-2014年1月有些日間手術未統計，2014年2月-9月日間手術有一定幅度提升，后發生波動，總體不穩定。2015年1月，該院制定《醫院日間手術管理暫行規定(試行)》《醫院2015年日間手術津貼分配方案(試行)》，加強了日間手術管理，日間手術百分率預期將穩中有升。

2.5 剖宮產率

剖宮產率總體處于可控狀態。其中，2014年3月大幅度超標(達59.3%)。經分析討論，認為當月疤痕子宮和急診產婦較多，加之思想放松以及溝通不夠等，導致剖宮產率升高。積極采取措施，將剖宮產率納入科室考核指標。2014年4月剖宮產率降為46.94%，雖仍略超區衛生計生委標準(≤46%)，但相比上月已有大幅度改善。2014年4月-12月該指標管控良好。

2.6 門診預約率

門診預約率測量點大多落在控制界限外，說明過程很不穩定。究其原因:一是二級綜合醫院號源不緊張，就診人群尚未養成預約習慣;二是信息化支撐不力，不能實現分時段預約;三是預約病人和隨機病人就診秩序未理順;四是部分醫務人員對預約重視不夠;五是2014年1月恰逢春節，病人預約率先降后升，導致測量點有較大波動;六是自2014年5月起，該院加強了門診預約率考核，該指標逐步提升。

2.7 臨床路徑入徑率

臨床路徑入徑率測量點大多落在控制界限外，說明過程很不穩定。自2014年5月該院加強臨床路徑考核后，臨床路徑入徑數和入徑率均大幅度提升，2014年臨床路徑完成數已超出院病人的25%，雖然測量點大多在控制線外，但波動幅度減小。

2.8 床位使用率

床位使用率測量點大多落在控制界限外，說明過程不穩定，總體上床位使用率偏低。導致這一狀況的原因是多方面的:(1)樓層分布不合理，導致科室床位分配不合理;(2)部分科室人員緊缺，制約了病人收治能力;(3)床位使用不均衡，缺乏有效調控;(4)考核力度不夠等。對此，該院采取措施有:(1)對科室床位進行調整;(2)加強人力資源配置，提高病人收治能力;(3)每月院務會公示科室床位使用率，對偏低科室提出警示;(4)加大考核力度等。通過以上措施，床位使用率自2014年5月起穩定在85%以上，并呈上升趨勢。

3 討論

質量控制圖是通過圖形直觀反映管理質量的指標。它與傳統統計學方法比較有以下優勢:(1)呈現結果明了、直觀;(2)從上下限的控制區域可看出研究時間段內有無異常趨勢，即時分辨差別出處，并結合實際找出異動原因;(3)從P 圖結果可預測指標發展總體趨勢;(4)能幫助發現醫療管理存在問題，針對原因采取措施，及時調整，改進醫療過程;(5)可以反映某一時段內最佳醫療狀態和管理措施，建立防治結合的質控系統，更有效地提高醫療質量管理水平［5］。

通過質量控制圖發現問題，查找原因，積極采取措施，持續監管，可確保改進成效。通過質量控制圖可以看出，危急值處置率非常穩定，這是重點管控項目，對確保醫療安全有著積極作用;門診使用抗菌藥物百分率、住院患者使用抗菌藥物百分率、門診預約率、臨床路徑入徑率、床位使用率等指標不穩定，但均向好的方面轉化，隨著時間推移，管控成效會逐步顯現。

長期以來，職能部門對臨床醫技科室監管存在諸多難點，主要表現在:業務信息不對稱，職能部門很難在第一時間掌握全面、完整的信息;科室上報信息滯后，且有的信息經過部分加工，職能部門不易獲取及時、準確的信息;有些問題解決后科室不上報或上報不及時，導致監管弱化等。通過信息系統直接采集數據，利用SPSS 軟件制作質量控制圖，通過直觀圖形可以發現研究時間段內質控指標有無異常趨勢，并通過P圖預測指標發展總趨勢，從而幫助發現管理存在問題，及時采取整改措施。在管控中，通過自行設定測量時間段進行實時監管，通過質量控制圖及時反映管理成效，變終末管理為過程管理，提高了工作效率。

質量控制圖的使用也存在一定局限。它常常需要使用者具備一定統計學知識、臨床知識和管理經驗，一是可以準確采集數據和制作質量控制圖;二是可以發現問題，去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里，探究問題存在原因;三是能夠采取有效措施針對性解決問題。因此，要充分利用好這個工具，需要一定的理論知識和實踐能力，這在一定程度上制約了質量控制圖在醫療系統的廣泛應用。

［1］石冰河，胡德奎，董 軍，等.病種費用控制圖的分析與研究［J］.中華醫院管理雜志，2001，17(9):532-533.

［2］周忠良，高建民.質量控制圖在農村互助醫療保險項目監測中的應用水平研究［J］.中國衛生質量管理，2006，13(12):54-56.

［3］普 濟.控制圖的基本概念與種類［J］.中國質量，2008(4):83-87.

［4］劉智勇，李 巖.控制圖在藥品質量管理中的應用［J］.中國藥事，2013，27(7):703-714.

［5］梁桂玲，林佩彤，曾少婷，等.P 控制圖在醫療質量管理中的應用探討［J］.中國病案，2014，15(4):51-53.