基于“三位一體”管理模式的圍手術期監管

◆殷 杰 秦仁義

責任編輯:姚 濤

手術管理屬于綜合性、多學科協調的管理工作，只有合理設置組織機構與人員編制、優化管理流程等才能實現手術管理的科學化與現代化［1］。隨著醫療信息技術的發展，可通過信息化手段來實現手術質量安全的精準化管理。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院為了加強對手術管理的重視，成立了國內首家專門從事手術管理的部門—手術總監部，并且建立了以“手術總監”為主體的現代化圍手術期管理體系，應用“三位一體”的管理模式，強化手術效率與效能監管，有效保障了手術質量與安全，取得了良好的管理效果。

1 “三位一體”的管理理念

通過引入德國KTQ 醫院質量認證體系［2］，結合醫院發展實際，創建了具有醫院特色的手術管理模式。基于手術管理的職責與定義，將手術管理劃分為圍手術期效能監管與圍手術期效率監管兩大模塊，以此為基礎構建手術監管平臺，確立了具體的量化監管指標體系。同時，結合O2O 理論基礎的線上、線下信息系統構架［3］，實施信息化與人工監管相結合的雙重監管模式，落實圍手術期系統化、精準化、信息化監管，從而保障圍手術期質量與安全。

2 “三位一體”的管理實踐

2.1 構建系統化的監管方案

建立以“手術總監”為核心的手術監管體系，在此基礎上成立了手術管理團隊，制定了“院—部門—科室”三級監管體系。監管體系包括醫院質量與安全管理委員會(院方)—手術總監部、醫務處、護理部、醫院感染控制中心、信息管理科(部門)—手術室、麻醉科、手術科室、病理科(科室)。監管體系中各組成部門明確分工，密切合作，通過聯動機制、依托完善的信息化服務平臺來落實圍手術期監管。

2.2 圍手術期效能監管

2.2.1 手術分級管理的監管 醫院引用ICD-9-CM-3 手術及操作編碼建立手術名稱字典庫，通過信息化手段將手術名稱字典庫里的手術級別與手術醫師資質相關聯，實現手術醫師資質與手術名稱相對應的手術級別匹配。醫師通過HIS 系統申請手術時實行控制與干預，高于該手術醫師所匹配的手術級別手術申請，系統彈出對話框予以警示與干預，并自動屏蔽其手術申請，實現手術分級管理的源頭控制。人工監管的重點內容是監督手術醫生的個人行為，查看主刀醫生是否相符，主刀醫生是否按要求完成手術等。對于發現冒名頂替開展手術或主刀醫生不到現場以及主刀醫生提前離場等違規現象，除現場責令其停止手術外還將以手術短信形式告知給職能主管部門負責人、所在科室科主任以起到警示作用。職能主管部門根據其違規次數及情節輕重予以通報批評、扣除手術津貼、暫停手術資質等處罰措施。

2.2.2 術中實時監控 以克利夫蘭醫學中心的手麻實時監控系統為模板建立術中實時監管系統。將手術室中心監控系統引入到手術總監辦公室，手術管理者可以隨時對手術間的使用情況和不同時間段的數據進行實時監控。實施智能加人工的雙重調度監管，對于手術間的突發事件和危及事件進行即時調度，來保障圍手術期安全管理全程無死角［4］。

2.2.3 運用PDCA 循環理念落實圍手術期安全管理制度 遵循PDCA 循環理論的4 個步驟，采用魚骨圖對人員、制度管理、流程、物品等方面綜合解析，再采用帕拉圖進行根因分析，并制定規范化的標準與流程;采用多種途徑對工作人員進行宣傳培訓與教育;通過職能主管部門定期的督導、檢查來落實手術安全核查制度與手術部位標示制度。同時，總結成功案例的管理經驗，鞏固管理成效，尋找在本次循環中未解決和新發現的問題并轉入到下一個PDCA 循環［4］。

2.2.4 設立圍手術期效能類監管指標 (1)效能類指標的確立。非計劃再次手術、手術并發癥、圍手術期死亡率、30 天出院再入院手術患者例數、圍手術期抗菌藥物使用相關指標列等。(2)數據提取與推送。通過信息化監管平臺，設定關鍵詞檢索等，實施HIS 系統自動提取與統計數據。同時將數據通過決策平臺或手機APP 短信、醫療質量簡報、醫療質量反饋會議等多種形式進行推送。(3)數據分析。對于影響圍手術期質量的指標重點分析其專科分布、發生例數、發生原因及主要病種，通過系統化分析，找出其高發生率的原因，從而制定出有針對性的管理措施與方案以降低其發生率。(4)制度與措施的干預。針對數據分析結果制定干預措施。如將數據作為手術醫生資格評價及資質再授權的重要依據，以及對手術科室質量評價的重要指標，針對各科室及個人制定目標管理值、責任人處罰等一系列措施與規定來實施干預與質量控制。

2.3 圍手術期效率監管

2.3.1 平診手術的流程優化 (1)首臺手術準時劃刀。該院運用西格瑪方法、TPS 方法等減少首臺手術等待時間，提高準時劃刀率［5］。對每日首臺手術實行流程管理，要求各手術間的首臺手術必須在9:00AM 前開始。手術時間信息由手術總監部負責收集、匯總，并定期在醫院辦公平臺公示，對于延遲劃刀的責任者按規定扣除手術績效。(2)連臺手術銜接管理。出臺連臺手術銜接管理規定，確定連臺手術銜接的時間節點為45 分鐘。各手術間連臺手術的銜接情況均可通過節點控制系統查閱到確切的數據，從而為手術管理者實時監管連臺手術的銜接提供數據支撐。(3)節點控制。通過環節控制及節點掃描將手術患者出入手術室、進行麻醉及手術、出入復蘇室等環節實時展現，為手術管理者了解手術運轉流程提供數據支撐，連臺手術的銜接管理亦可通過節點控制系統來提取數據并進行實時監控。(4)麻醉復蘇室、誘導室、術前等待間的運用。為了保障連臺手術的高效銜接，醫院手術室專門設置了術前等待間與麻醉誘導間，連臺手術患者可以在此進行一些術前準備工作，如動靜脈穿刺、硬膜外待病情穩定后再送至病房，騰出手術間進入清潔消毒程序，減少手術間被占用時間。設立手術物品存放間，保障充足的物資供應。

2.3.2 急診手術的流程優化 (1)急診手術申請電子化。改進急診手術申請流程，通過與計算機中心合作，取消現場遞交紙質版的急診手術通知單，改由經電子病歷系統網上遞交。同時制定了周密、有效的方案確保電子版手術申請的有效接收。這一流程的優化，有效減少了手術醫生的工作量，極大方便了手術醫生的急診處理工序。(2)急診手術登記。所有經急診科接入手術室的急診患者均需在急診病人診治情況登記表上詳細記錄急診患者的信息，以及其接入手術室的時間、手術室工作人員接診時間、通知醫生時間、醫生到位時間以及實施的手術名稱及收治情況，通過對急診接診人員接診情況的登記保障急診患者接診能及時到位。(3)急診患者搶救手術的綠色通道。建立生命救治的綠色通道是保證急、危重癥患者救治成功的關鍵。對此，該院制訂了一系列手術搶救配合程序，確保搶救工作快速有序。具體內容包括:多部門多學科相互配合和協調合作，以最快的速度保證患者的及時轉運、及時診斷、確保及時手術;加強急診人員配備與急救培訓管理，制定一整套院前急救操作常規，實現院前急救規范化管理;簡化檢查、會診、轉運時間，控制無效環節，強化危重患者“白金十分鐘”、“黃金l 小時”、“零等待時間”的理念［6］，逐步完成危重患者的計劃性分階段救治。

2.3.3 確立手術效率類監管指標 (1)手術效率類指標的確立。將手術臺的運行效率(運行臺次、運行時間)、手術量(包括平診手術與急診手術)、各手術科室運行率、術前平均住院日及Pacu(麻醉復蘇室)運行效率設為手術效率類指標。(2)指標的提取與推送。通過與信息科合作，從醫院HIS 系統中提取相關數據創建統計數據，并自動生成分析圖表，以院、科室、個人三種統計方式直觀實時的顯示在醫院管理決策平臺上，為不同的管理者推送相關數據，讓不同層面的人了解個人、科室、醫院的手術運行現況及當年的目標值，也可為醫院管理者制定政策方針提供數據支撐(如績效考核、手術臺的二次分配等)。

3 應用效果

該院于2012年引入了“三位一體”的管理模式，通過建立完善的管理制度與標準化流程，以及對業務流程的優化重組和精細化控制使得圍手術期管理效率、效能均顯著提升，具體表現為:

(1)通過對手術指征與手術適應癥的嚴格控制，對手術分級管理的規范落實以及術中的有效監管，使得圍手術期負性指標逐漸下降，手術并發癥的發生率下降至0.11%，非計劃再次手術發生率下降了39.63%。

(2)提高了手術運行效率，縮短了患者等待時間及平均住院日。實施前后對比:連臺手術的間隔時間由0.58±0.21h 縮短至0.41±0.13h，單手術臺日均運行臺次由2.8 臺/天提升到3.69 臺/天，單手術臺日均運行時間由6.89h 提升到8.46h;手術患者術前平均住院日由4.21 天縮短至3.52 天。

4 結語

該院在一百多年的發展歷程中，自外科鼻祖裘法祖教授開始就將手術管理作為醫院質量管理核心中的重點。在KTQ 質量體系中，手術管理作為核心條款也是整個質量體系中舉足輕重的部分。醫院在設計自身手術管理體系時，引入流程再造理論，在國內首推“手術總監制”，建立了以“手術總監”為核心的管理體系。同時，借助于系統化的管理理念，依托信息技術構建手術監管平臺，運用流程再造的管理模式，對手術管理流程進行優化，落實手術質量與安全控制指標的實時量化監控，達到醫療質量精準化的管理目標。

同時，將手術質量安全與效率系統化、信息化、精準化管理有機結合，形成“三位一體”的管理體系。在具體實施過程中，不斷修改、完善流程與體系，使之以最合理的組織結構、最優化的管理框架、最有效的措施標準服務于手術管理工作［7］，從而進一步優化醫院的管理制度與流程，提升圍手術期質量監管效率與效能，提高了醫療質量，保障患者安全。

［1］何 超.通過JCI 評審提升醫院科學管理水平［J］.中華醫院管理雜志，2007，23(9):609-611.

［2］王留明，廖家智.基于德國KTQ 質量認證理念的醫院安全管理研究及啟示［J］.中國衛生質量管理，2014，21(1):89-91.

［3］韓 雪，郎 爽.醫院感染信息控制系統應用與評價［J］.中華醫院管理雜志，2015，31(8):1903-1905.

［4］毛靜馥，李會玲，柯云楠，等.手術室患者安全影響因素［J］.吉林醫學，2011，32(8):1612.

［5］張義丹，孫 暉.PDCA 用于首臺手術準點管理的實踐［J］.中國衛生質量管理，2015，22(3):11-13.

［6］張 勇，陳 虹，吳 昊，等.圍手術期系統的安全管理實踐［J］.中華醫院管理雜志，2009，25(5):331-333.

［7］曹榮桂.醫院管理新編［M］.北京:北京大學醫學出版社，2009:74-75.