Rouviere溝引導定位在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值

趙 沨 王培斌 黃 強 (安徽醫科大學附屬安徽省立醫院肝膽胰外科，安徽 合肥 230000)

近年來，我國普遍對膽囊良性手術采用腹腔鏡膽囊切除術(LC)。該手術方式手術創面小、術后恢復時間短、住院治療周期短以及術后并發癥少〔1〕。但是LC手術方式可能導致膽管損傷，較難處理。Rouciere溝是右肝表面的唯一解剖定位標志〔2〕。在LC中，由于肝內外膽道位置較為難辨，可能出現膽管損傷，準確解剖膽囊三角結構，對預防膽管損傷至關重要〔3〕。本研究探究接受LC患者術中Rouviere溝定位對LC在避免膽管損傷等并發癥的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2014年9月在淮南市第一人民醫院接受LC 150例患者，均符合膽囊疾病手術，且患者無任何腹部手術史;男82例，女68例，年齡51～75〔平均(58.5±3.8)〕歲。依照是否術中使用Rouviere溝引導定位指導手術，將其分為研究組和對照組各75例。研究組男34例，女41例，平均年齡(57.1±3.1)歲，急性結石性膽囊炎22例，膽囊息肉14例，慢性結石性膽囊炎39例;對照組男31例，女44例，平均年齡(60.4±2.8)歲，急性結石性膽囊炎23例，膽囊息肉16例，慢性結石性膽囊炎36例。兩組年齡、性別和疾病類型等方面均無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式 研究組:采用氣管內插管全身麻醉，患者取頭高足低位，建立起人工氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mmHg;一般及困難患者均常規采用四孔法操作，腹腔鏡進孔后，向頭側、內側把膽囊頸進行牽拉，將膽囊后三角充分暴露后，定位肝外膽道以Rouviere溝及其延長線作為LC的定位參照線;在緊貼Rouviere溝的位置，貼膽囊切開腹側漿膜，在鏡下視野內顯示膽囊管與膽囊頸部輪廓;術者左手向右、下方向將膽囊頸進行牽拉。由于膽囊頸被牽拉后，可以保證膽囊管和膽囊動脈均位于Rouviere溝平面腹側。沿膽囊管-頸相連解剖位置方向，在膽囊三角處將漿膜切開，分離膽囊前三角與后三角處漿膜并切開，切口呈“V”或“U”字形;采用分離鉗從左向右從膽囊三角中穿過，掏空膽囊三角中結締組織和脂肪組織;在清除膽囊三角中多余結構后，確保膽囊三角中除膽囊管及膽囊動脈無其他結構;采用分離鉗進入膽囊窩，采用鉗夾切斷膽囊管與膽囊動脈，在膽囊床上剝離膽囊，從劍突下的切口取出膽囊〔4〕。在以上分離過程中要反復檢查立體解剖關系，經膽囊三角明確解剖分離位置，而在膽囊三角解剖分離時確保所有操作均在Rouviere溝平面以上。對照組:患者氣管插管全麻，首先建立氣腹，腹腔鏡手術方式也選擇四孔法操作，開腹后操作醫師將膽囊周圍粘連帶分離，暴露膽囊三角，術者將膽囊后三角以及膽囊三角等解剖部位切除，最后把膽囊分離切除〔5〕。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術持續時間、并發癥例數和中轉開腹率，分析患者Rouviere溝性別分布差異，比較兩組患者手術效果。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1 Rouviere溝分型及出現率 研究組檢測存在Rouviere溝，該解剖結構分型:①45例開放型:該型解剖特點在于右側肝葉后部存在Glisson鞘，肝裂全長開放，男14例，女31例;②12例融合型:與開放型同樣都存在Glisson鞘，但不同之處在于肝實質覆蓋其近端被，二者相互融合，白色融合線可見，男8例，女4例;③18例缺失型:肝門右側部位不存在顯著肝裂，男12例，女6例，Rouviere溝分型存在性別構成差異(χ2=9.382，P=0.009)。

2.2 兩組患者手術效果以及預后比較 研究患者手術持續時間〔(47.8±8.9)min〕、并發癥病例數(1 例，1.33%)，中轉開腹率(1.33%，1例)均低于對照組〔(67.5±7.6)min;9例(12.00%);6例(8.00%)〕(P＜0.05)。

2.3 兩組患者手術臨床效果對比 研究組術后未出現任何膽管損傷和手術死亡病例，其中1例中轉開腹，因其膽囊十二指腸內瘺，粘連膽囊周圍組織，腹腔鏡手術難以分離;對照組中未出現死亡病例，但出現9例膽管損傷，此外還有6例中轉開腹，主要包括2例膽囊十二指腸內瘺，粘連膽囊周圍組織，腹腔鏡手術難以分離;2例為Mirizzi綜合征Ⅱ型，膽囊管與膽囊頸部粘連，1例存在萎縮性膽囊炎，右上腹腹膜嚴重粘連，膽囊三角解剖位置無法充分顯露;1例出現意外膽囊癌，為術后進行常規病理檢查時檢測到，病灶范圍處在膽囊黏膜范圍內，未出現擴散，行單純LC，手術進行切除后恢復較好。

3 討論

采用腹腔鏡手術是治療膽囊疾病的有效方式〔6〕。有臨床報道〔7〕，LC存在一定手術并發癥危險，主要出現且對患者生命健康威脅最大的是膽管損傷。膽管損傷較難處理，常會使患者手術住院治療時間拖延，增加醫療費用負擔，不僅會導致患者術后恢復效果受到影響，還會降低患者生活質量，甚至會引發醫患糾紛，需在治療過程中引起注意。多數膽管損傷常由醫師錯誤認識膽囊部位解剖或者是手術技術失誤等，總結原因主要是解剖空間定向障礙所致〔8〕。在手術中，膽道造影可對膽管損傷及時發現，并能控制膽管損傷嚴重程度，但仍需要醫師正確解讀造影結果，而且膽道造影不能用于預防手術膽管損傷。因此，預防LC中手術并發癥的關鍵點在于對患者膽囊三角的解剖結構的正確解讀。在多項臨床研究中〔9〕，手術醫師辨認膽囊管和膽囊動脈的方式是利用膽囊淋巴結等標志，但這種方式的局限性在于膽囊淋巴結等標志大多出現在病理環境中，并不是膽囊正常生理結構，因此并不具有普遍應用價值。

Rouviere溝作為右側肝臟的唯一表面解剖學標志物，是一道位于肝門右側的肝裂。有學者研究發現〔10〕，90%以上患者均可在解剖中發現該結構，Rouviere溝是膽囊三角安全解剖起點，具有良好解剖定位作用的標志。

本次研究主要利用Rouviere溝作為定位LC解剖位置。研究組患者存在Rouviere溝分型，且在性別構成中存在差異，與以往研究存在差異，分析原因可能是研究組樣本例數較少，個體差異較大等。

綜上所述，LC術采用Rouviere溝進行引導，手術時間大大縮短，并發癥發病率顯著降低，中轉開腹率降低，手術安全性高，患者術后恢復時間短，生活質量提高，有效避免膽管損傷等并發癥，保證患者手術安全性。

1 杜貽豹，韓曉東，狄建忠，等.常規腹腔鏡器械下經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術〔J〕.現代生物醫學進展，2012;12(29):5672-4.

2 游曉功，施寶民，荊麗艷，等.膽囊后三角應用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床意義〔J〕.中國實用外科雜志，2008;28(11):975-7.

3 Harrison VL，Dolan JP，Pham TH，et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs:is there a difference〔J〕.Surg Endosc，2011;25(6):1969-74.

4 劉允怡.肝切除與肝移植應用解剖學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2010:63.

5 蔡華杰，葉百亮，韓 宇.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere溝解剖定位及其應用價值研究〔J〕.中國實用外科雜志，2012;32(3):229-31.

6 Hugh TB.New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots〔J〕.Surgery，2002;132(5):826-35.

7 張建軍，張志勇，江細民.探討腹腔鏡膽囊切除術中預防膽道損傷的對策〔J〕.醫學信息，2006;19(2):297-8.

8 朱云海.腹腔鏡技術在膽囊切除術中的臨床療效觀察〔J〕.河北醫學，2013;19(1):133-4.

9 李 云.不同手術時機膽囊切除術治療急性膽囊炎75例臨床分析〔J〕.海南醫學，2014;25(1):80-1.

10 de Reuver PR，Sprangers MA，Rauws EA，et al.Impact of bileduct injury after laparoscopic cholecystectomy on quality of life:a longitudinal study after multidisciplinary treatment〔J〕.Endoscopy，2008;40(8):637-43.