三種不同手術方式治療嚴重肱骨髁間骨折的療效

三種不同手術方式治療嚴重肱骨髁間骨折的療效

張健王豐巖藺利朋劉雙魯劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討尺骨鷹嘴V形截骨入路、肱三頭肌舌狀瓣入路、肱三頭肌內外側入路固定治療肱骨髁間嚴重關節內骨折的臨床效果。方法43例嚴重肱骨髁間骨折患者分為A、B、C三組，A組24例采用尺骨鷹嘴V型截骨入路，B組13例采用肘后肱三頭肌舌狀瓣入路，C組6例采用肱三頭肌內外側入路，三組均采用雙側重建鋼板內固定。對比三組患者在出血量、手術時間、住院時間及肘關節功能恢復情況。結果43例均獲隨訪，時間4～26個月(15±3.2)個月。根據改良的Cassebaum評分系統評定肘關節功能。A組優15例，良5例，可2例，差2例，優良率83.3 %(20/24);B組優7例，良4例，可2例，差0例，優良率84.6% (11/13)，C組優3例，良2例，可1例，差0例，優良率83.3%(5/6)。結論三種不同手術入路治療嚴重肱骨髁間骨折，手術時間、出血量差異具有統計學意義(P<0.05)，住院時間及術后肘關節功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，選擇合適手術入路主要依患者骨折類型而定。

關鍵詞〔〕尺骨鷹嘴V型截骨；肱三頭肌；肱骨髁間；Cassebaum評分

中圖分類號〔〕R683.41〔

通訊作者：劉光耀(1971-)，男，教授，碩士生導師，主任醫師，主要從事創傷骨科及骨與軟組織腫瘤研究。

第一作者：張健(1988-)，男，在讀碩士，主要從事創傷骨科及骨與軟組織腫瘤研究。

老年肱骨髁間骨折損傷尤其較重。目前對肱骨髁間骨折切開復位的手術入路的選擇有多種，其中最常用的是經尺骨鷹嘴V形截骨入路、經肱三頭肌舌形瓣入路及肱三頭肌內外側入路。本文旨在比較三種手術入路治療嚴重肱骨髁間骨折的療效。

1資料與方法

1. 1一般資料選擇2009～2014年我院骨科治療嚴重肱骨髁間關節內骨折43例，其中男25例，女18例,中位年齡60.9歲;車禍傷28例，高處跌落傷12例，重物砸傷3例，均為閉合骨折且均不伴尺神經損傷及動脈損傷，手術時間為傷后6 d內不等，平均3.3 d。43例手術均采用肘關節后正中切口，A組24例作尺骨鷹嘴V形截骨入路，B組13例經肱三頭肌舌形瓣入路，C組6例作肱三頭肌內外側入路，全部患者入院后立即行X線片檢查及三維CT重建。

1.2不同手術入路手術方法全部均采用全麻及區域阻滯復合麻醉，術中患者取側臥位，常規消毒鋪單，止血帶置于肱骨近端，均采用肘后正中縱行切口，充分游離并膠條保護尺神經。A組分別向兩側剝離暴露尺骨鷹嘴及肱三頭肌。2枚克氏針分別自鷹嘴穿入尺骨遠端再尺骨鷹嘴V形截骨，鷹嘴翻向近端，顯露肱骨髁間骨折端。B組在肱三頭肌的腱膜部作舌形狀切開，將其向下翻轉牽拉，顯露髁間骨折端。C組采用肱三頭肌內外側入路，外側入路于肱三頭肌和肱橈肌之間進入，內側入路從肱二頭肌和肱三頭肌間隙進入，牽拉肱三頭肌以顯露肱骨髁間骨折處。肱骨滑車復位后，克氏針1～3枚固定，直視見骨折接近解剖復位，鋼板塑性貼附于肱骨內外側固定 ，外側遠端達肱骨小頭水平，注意內外側鋼板間角度，以增加穩定性〔1〕。透視見鋼板螺釘長度合適，固定確實可靠后，再尋找游離骨片復位于相應骨缺損處或植骨。透視下見位置良好，其中A組用克氏針或螺釘加張力帶固定尺骨鷹嘴的截骨部位，B組縫合肌肉或肌腱，C組無特殊處理。觀察肘關節屈伸有無障礙，尺神經有無損傷，有無活動性出血，常規將尺神經前置以防止尺神經損傷。清點器械紗布無誤后，修補關節囊并重建肌肉，逐層縫合切口，無菌敷料包扎，石膏于肘關節屈曲90°功能位固定后托保護，術畢，患者安返病房。術后抗炎1～3 d，2 w拆線，3～4 w拆除外固定后即逐步行肘關節屈伸主動活動，定期復查肘關節正側位X線片，根據復查時愈合情況，再決定鍛煉的力度和負重量。一般于術后1年左右，待骨折愈合后再拆除內固定。

1.3觀察指標及療效評定標準比較三組術中出血量、手術時間、住院時間并所有患者隨訪4～26個月，觀察術后愈合時間及肘關節功能恢復情況以及相關并發癥，進行統計學檢驗。療效評價采Cassebaum評分系統對肘關節功能進行評分。Cassebaum評分系統定量肘關節的功能活動范圍，優:伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀。良:伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有癥狀。可:伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關節有癥狀。差:伸肘40°，屈肘小于90°，肘關節有癥狀。

1.4統計學方法應用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2結果

2.1三組觀察指標比較A組、B組及C組出血量分別為(230.3±65.5)ml、(166.0±71.4)ml、(161.4±43.7)ml；手術時間分別為(95.5±10.4)min、(77.4±10.5)min、(72.5±19.4)min；住院時間(10.5±3.4)d、(12.4±2.9)d、(10.8±3.1)d；愈合時間分別為(12.5±4.4)w、(12.8±3.9)w、(12.2±4.1)w。Cassebaum評分系統:A組優15例，良5例，可2例，差2例，優良率83.3 %(20 /24);B組:優7例，良4例，可2例，差0例，優良率84.6% (11/13)，C組優3例，良2例，可1例，差0例，優良率83.3%(5/6)。術中出血量C組與A、B組差異顯著(P<0.05)，B組與A組無差別(P>0.05)。A組與B、C組手術時間相較差異顯著(P<0.05)，B組與C組無差別(P>0.05)。三組住院時間、愈合時間及功能得分無差別(P<0.05)。

2.2并發癥比較A組1例患者術后出現小指環指麻木，經營養神經及電刺激等保守治療半個月后癥狀緩解；C組1例患者術中反復行肱骨髁間骨折復位，“C”型臂下透視骨折復位位置不理想，改行尺骨鷹嘴V形截骨入路。其余無并發癥出現。

3討論

術前應常規拍攝肘關節正側位X 線片,嚴重肱骨髁間骨折一般需要CT 掃描及三維重建。術前認真閱片,詳細觀察有無關節內骨折、關節內是否有粉碎骨塊及粉碎骨塊的大小,CT及三維重建可評估后側骨塊的粉碎程度,并將骨折分型,情況允許可行肌電圖檢查排除神經損傷，估計骨折穩定性及預后情況,以便術前做好充分準備和制定手術方案。

經肱三頭肌舌形瓣入路為傳統手術方法，至今仍發揮作用，其優點有通過切開軟組織進行顯露，保留了關節的完整性，完整的鷹嘴關節而可為骨折復位及術后關節主被動活動提供了良好的基礎，提高了術后肘關節功能評分，缺點在于肌肉肌腱損傷較重，易出現血供障礙，術后大面積肌肉斷面滲出、腫脹，易發生肘關節僵硬，石膏固定時間長，不利于術后早期功能鍛煉〔2〕。經尺骨鷹嘴V型截骨入路有點在于沒有尺骨鷹嘴的遮擋，使髁間顯露更加充分，增加了髁間骨折解剖復位的成功率，并可以進行早期肘關節功能鍛煉，缺點在于但該入路人為地造成了關節內骨折、“恐怖三聯征”，截骨的延遲愈合不愈合、內固定松動等易造成醫療糾紛〔3〕。內外側聯合入路優點在于各方面損傷都較小，局部血運好利于骨折愈合且可早期進行功能鍛煉，缺點在于肱骨髁間骨折的暴露不充分，對于移位較少尤其關節外骨折的治療效果較好，尤其縮短手術時間及出血量。

經尺骨鷹嘴V型截骨入路、經肱三頭肌舌形瓣入路與經肱三頭肌內外側入路在改善嚴重肱骨髁間間骨折患者肘關節功能方而各具優勢也各有缺點，值得臨床對大樣本隨訪以便對手術療效追蹤評價〔4〕。盡管嚴重髁間骨折治療困難，手術方案仍存在較大的爭議，但只要做到有完備的術前檢查，細致周密的手術方案設計，合理的手術時機、手術入路及堅強內固定，再加上早期循序漸進有效的功能康復鍛煉，就可以取得較好的治療效果〔5〕。

4參考文獻

1魏威,石仕元,賴震,等.兩種手術入路治療老年肱骨髁間骨折的療效分析〔J〕.浙江創傷外科,2012;17(2):149-51.

2李云，付偉標，汪祺.經尺骨鷹嘴v形截骨治療肱骨髁間骨折〔J〕.基層醫學論壇,2009;13(22):704-5.

3林翔，王榮茂，修忠標，等.經肱三頭肌舌狀瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的比較研究〔J〕.山西中醫學院學報,2009;10(1):60.

4宋善新.不同手術入路改善肱骨髁間骨折患者肘關節功能的效果分析〔J〕.中國現代醫生,2014;52(20):137-9.

5朱寶華，魏浩正，劉道君.成人重度肱骨髁間骨折的手術治療〔J〕.浙江創傷外科,2004;9(3):188-9.

〔2014-11-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)