介入封堵術治療老年冠狀動脈瘺3例

何凌宇 項 軍 梅 健 王 巖 王 磊 劉 成 薛 松

(中國人民解放軍第九七醫院心血管內科，江蘇 徐州 221004)

介入封堵術治療老年冠狀動脈瘺3例

何凌宇 項 軍 梅 健 王 巖 王 磊 劉 成 薛 松

(中國人民解放軍第九七醫院心血管內科，江蘇 徐州 221004)

冠狀動脈；動脈瘺；介入封堵

冠狀動脈瘺(CAF)約占先天性心臟疾病的0.13%，而在總人群中的發病率大約為0.002%〔1〕。治療方法包括藥物的保守治療，外科開胸手術治療和新近開展的經皮導管介入治療。

1 臨床與資料

1.1 一般資料 2010年10月到2012年10月我院心血管內科診斷為CAF的患者3例，男2例，女1例，年齡60～74〔平均(65.8±8.6)〕歲。均因反復胸悶、胸痛就診，發現心臟雜音后進一步檢查心臟彩超或冠狀動脈造影檢查確診為老年CAF。其中左冠狀動脈回旋支-右房瘺1例伴房間隔缺損(中央型5 mm)，右冠狀動脈右房瘺2例。反復胸悶、胸痛癥狀最長達6年，入院后均常規行心電圖、心臟彩超、血常規、尿常規、血糖、血脂、凝血功能等檢查排除嚴重的肝、腎功能不全等手術禁忌。

1.2 方法 局麻下穿刺股動靜脈并行全身肝素化，首先行右心導管術，測定肺動脈壓力、肺血管阻力和肺循環，體循環血流量比值，然后行選擇性冠狀動脈造影，了解CAF的形態、走行和大小。經冠狀動脈將微導管(2F)送至瘺口處或接近瘺口處的瘺管最狹窄處，使用電解可控生物纖毛彈簧圈封堵2例及直接用封堵器(PDA)封堵1例。封堵術后觀察心電圖并重復冠狀動脈造影以觀察即刻封堵的療效，術前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、術中常規使用肝素，術后使用低分子肝素3 d同時口服阿司匹林300 mg，3個月后改為長期服用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，至少 3個月。

1.3 結果 手術過程均順利，即刻封堵成功，復查冠狀動脈造影瘺管已完全閉塞，成功率100%，無和封堵手術相關的重大并發癥發生。術后隨訪1～2年，患者封堵后胸悶、胸痛等癥狀及心臟雜音消失，無冠狀動脈再通及封堵器移位。

2 討 論

通常認為CAF是由于心臟在胚胎發育過程中，因為遺傳或感染等因素，引起心肌竇狀間隙未能退化而持續存在，冠狀動脈的主干或其分支與某個心腔或血管之間形成異常通道〔2〕。CAF引起冠狀動脈“竊血現象”，約71%的成年患者出現臨床癥狀，老年患者最常見的臨床表現為呼吸困難、胸悶和胸痛〔3〕。嚴重者可引起感染性心內膜炎、血栓形成及栓塞、心律失常、充血性心力衰竭，以及瘺道破裂等嚴重并發癥。

80%的CAF患者無其他合并疾病，其余20%可能合并法洛四聯癥、房間隔缺損、動脈導管未閉和室間隔缺損〔4〕。既往CAF多采用外科開胸手術修復，隨著心導管技術的不斷發展，各種材料封堵CAF的報道逐漸增多〔5〕。對CAF實施介入封堵治療最早報道開始于1983年，發展至今，目前可用的封堵器材包括：可控彈簧圈栓塞、支架植入、自膨脹傘狀封堵器、新型Amplatzer血管塞等。采用介入封堵治療的適應證有報道為：冠狀動脈瘺未有其他心血管畸形、冠狀動脈血管擴張及扭曲程度輕、瘺的出口較入口小可以防止封堵物的脫落、瘺的遠端允許介入器械到達、瘺道中無血栓形成且瘺只有唯一的出口等〔6〕。對伴有冠狀動脈瘤形成的病例，Inoue等〔7〕建議對于少量分流而且瘤體較小者，開胸手術風險高的患者可考慮行介入封堵治療，其余患者適宜進行外科開胸手術治療。

Armsby等〔8〕為了進一步明確介入和外科手術治療的適應證，回顧分析了1982～2000年的患者資料，介入治療組45例，一次封堵成功率為83%，其中1例術中死于回旋支夾層，其余無嚴重的并發癥；45例中42例進行了平均12個月的隨訪，33例影像學資料顯示完全封堵率 91%。外科開胸手術治療組71例，27%合并需手術矯正的其他畸形；其中65例平均隨訪7.2年，21例(30%)影像學資料顯示完全封堵率50%～100%。從上述資料來看，介入封堵治療并發癥較少，而且封堵成功率較高，這與本研究觀點也是一致的。當然，累及冠狀動脈形成巨大瘤樣擴張或“竊血”現象導致大量血液分流時，對需要精細操作的介入封堵技術來說：顯像困難、冠狀動脈扭曲、血管壁薄弱、導絲走行及放置封堵器材困難等情況或術中出現封堵器材提前釋放或脫落造成栓塞、均可導致介入操作的風險增大或無法進行，而不得不采取外科開胸手術。

從封堵使用的材料上來看，彈簧圈主要用于瘺口較小的CAF，其優點主要是通過輸送微導管管徑較小并且費用低廉；Amplatzer Plug主要用于較粗大的CAF，優點是可控性好，效果確實。因此，術中經導管封堵CAF之前，必須通過選擇性冠狀動脈造影來判斷CAF的形態、走行方向和大小等情況。Amplatzer Plug通常應大于瘺管最狹窄處2～4 mm。并發癥中封堵器脫落常與封堵器選擇過小有關，有報道右冠狀動脈右室瘺，封堵治療過程中發生彈簧圈脫落，漂移至右下肺動脈，用圈套器抓捕取出后再行外科手術的例子〔5〕。

總之，經皮介入封堵是治療CAF的一種創傷性小、安全性高、臨床療效確切的方法，但術前必須嚴格掌握適應證，術前及術后加強抗凝治療，盡可能地減少并發癥的發生。

1 Chiu CZ，Shyu KG，Chang JJ，etal.Angiographic and ehnieal manifestations of coronary fistulas in Chinese people：15-year experience〔J〕.Circ J，2008；72(8)：1242-8.

2 Sugium T，Saito S，Kihara S，etal.Giant coronafy artery aneurysm associated with medial mueoid degenemtian〔J〕.Ann Thorae Surg，2009；87(3)：933-4.

3 Dimitrakakis G，von Oppell U，Luckraz H，etal.Surgical repair of triple coronary-pulmonary artery fistulae with associated atrial septal defect and aortic valve regurgitation〔J〕.Interact Cantiovasc Thorac Surg，2008；7(5)：933-4.

4 匡 鋒，周新民，胡建國，等.先天性冠狀動脈瘺的外科治療〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2010；18(1)：22-5.

5 王 承，潘 欣，馬建偉，等.經導管封堵12例冠狀動脈瘺臨床分析〔J〕.中國臨床醫學影像雜志，2009；20(2)：127-8.

6 Nakamum K，Shiratori K，Hashimoto K.Giant saccular aneurysm of coronary arteriovenous fistula to the main pulmonary artery：intraoperative assessment by using fluorescent imaging〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010；16(5)：354-7.

7 Inoue H，Ueno M，Yamamoto H，etal.Surgcal treatment of coronary artery arteurysm with coronary artery fistula〔J〕.Ann Thorac Cardiovaac Stug，2009;15(3)：198-202.

8 Armsby LR，Geane JF，Sherwood MC，etal.Management of coronary artery fistulae.Patient selection and results of transcatheter dosure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002；39(6)：1026-32.

〔2013-11-27修回〕

(編輯 張 慧)

南京軍區醫藥衛生科研基金課題(12MA028)；中國人民解放軍第九七醫院課題基金(YN2011019;YN2011020；YN2-012006)

項 軍(1966-)，男，碩士，主任醫師，主要從事心血管病研究。

何凌宇(1979-)，女，碩士，主治醫師，主要從事冠心病研究。

R543.3

A

1005-9202(2015)12-3433-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.121