國際三項血脂治療指南異同的初步解讀

李建軍

看似相對簡單的血脂領域近年來頗為活躍，究其原因除與人類長期以來的科學與知識積累充分表明脂代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發生與發展極為相關外，也與新近血脂領域的諸多研究帶來的困惑不無關系。 全球范圍內最新血脂治療指南與建議的頻繁問世便是其佐證之一。本文分析2013年國際動脈粥樣硬化學會（IAS）和美國心臟病學會 (ACC) /美國心臟協會 (AHA)發表的血脂指南及2014 年美國脂質學會（NLA）公布的膽固醇水平管理建議草案[1-3]，僅就最新血脂治療指南的相同點與爭議之處作一簡析，以期為國內相關領域同行提供參考。

事實上，最新血脂指南最重要的共同特征，首先仍是繼續沿用了ASCVD之學術名稱，并再度肯定了低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 在ASCVD發生與發展中的核心作用，強調降低ASCVD風險為血脂管理的主要目標; 其次, 新指南均主張臨床決策應以患者為中心, 減少動脈粥樣硬化是降低ASCVD事件的關鍵環節; 提出他汀類藥物治療是血脂干預的主要手段。對于需要接受調脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低ASCVD風險最重要的治療策略。如果患者可以耐受，推薦使用一定強度的他汀治療;同時, 強調生活方式改善是血脂干預的重要組成部分。無論是否選擇藥物治療，生活方式干預都是降低ASCVD風險的重要策略之一。通過生活方式干預，降低致動脈粥樣硬化性膽固醇水平，可以顯著降低ASCVD的風險。

然而, 三大血脂指南依其發布機構的不同而尚存某些差異。 其一，ASCVD定義范疇之差異, NLA血脂異常建議將其擴大到尚不多見的動脈粥樣硬化病變患者如踝臂指數＜0.90, 腎動脈粥樣硬化、繼發于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊且管腔狹窄≥50%等人群。 其二, ASCVD風險評估工具選擇之不同。IAS建議風險評估模型與NLA指南風險評估模型相似，采用Framingham 風險評分，而ACC/AHA指南則推薦選擇匯集隊列方程（Pooled Cohort Equations），后者的可靠性近來受部分專家的質疑。 其三,ASCVD危險分層之區別。 除2013 年ACC/AHA指南外， 2013年IAS建議和2014年NLA指南仍繼續堅持ASCVD危險分層，其區別在于前者強調終身預防的概念，即重視長期風險分層將風險的評估推算到個人80歲時發生心血管事件的風險, 主張長期風險分層優于短期風險分層, 并建議根據不同國家和地區的基線風險調整風險評估; 后者則主張按主要心血管危險因素的個體數量，將人群分為低危、中危、高危和極高危，其主要危險因素包括： ①年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）; ②早發冠心病家族史（一級親屬中男性＜ 55 歲、女性＜ 65 歲患冠心病）; ③ 吸煙 ; ④高血壓 ; ⑤ 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低（男性＜ 40 mg/dL，女性＜ 50 mg/dL）。

值得指出的是， 血脂目標值及其設定系最新發表指南中爭議最明顯之處。2013年ACC/AHA血脂指南采取不再設定降膽固醇目標值之策略, 其理由是迄今為止缺乏隨機臨床試驗(RCT)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和（或）非HDL-C目標而獲益不同的證據。事實上，指南認為采取取消靶目標值之策略，不是對ASCVD發生機制中膽固醇理論的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療; IAS指南未描述治療的具體目標，而是簡化了血脂干預的理想目標, 提出一級預防的理想目標： LDL-C＜100 mg/dL (2.6 mmol/L）; 非高密度脂蛋白膽固醇 (Non-HDL-C) ＜130 mg/dL (3.4 mmol/L） ; 二級預防的理想目標： LDL-C＜ 70 mg/dL(1.8 mmol/L）; Non-HDL-C＜ 100 mg/dL (2.6 mmol/L）。而 NLA 指南則繼續保留基于心血管危險分層的降膽固醇目標值，指出啟動降脂治療的時機以及降脂治療目標值取決于患者的心血管危險水平。 在干預靶點方面，認為Non-HDL-C（即總膽固醇減去HDL-C）與LDL-C均可作為降膽固醇治療的靶點，其中Non-HDL-C更優于LDL-C。同時建議，基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將Non-HDL-C 或LDL-C 降低之50%作為替代目標。

關于生活方式干預在血脂管理中的作用，最新指南雖均有認可，但強調的程度與細節仍有差異。2013年 ACC/AHA 指南承認生活方式是降低ASCVD風險的基礎，就具體的生活方式與干預措施并無詳細介紹。而2013年 IAS和2014 年NLA 指南則高度重視生活方式干預在血脂異常治療中的意義，大篇幅介紹了生活方式對脂蛋白水平和ASCVD發病的影響，強調若高危患者都能采取健康生活方式，ASCVD患病率必將下降。

非他汀類藥物的臨床應用推薦也是新近發表的血脂指南的突出差別之處。2013年 ACC/AHA 指南未推薦非他汀類藥物的常規應用預防ASCVD，其理由為沒有證據支持他汀常規聯合非他汀類藥物（依折麥布、貝特、煙酸）治療，或他汀不耐受者使用非他汀類藥物治療能額外降低ASCVD事件。 (作者注: 2014-11 AHA大會公布的IMPROVE-IT研究結果提示依折麥布加辛伐他汀與單純辛伐他汀相比顯著降低急性冠狀動脈綜合征患者的心血管復合終點), 提倡在考慮加用非他汀類藥物前，應再次強調堅持健康生活方式和他汀治療的重要性。2013年 IAS指南則建議可考慮使用非他汀類藥物, 尤其是在應用大劑量他汀不能將LDL-C 降至理想水平時，可考慮加用膽汁酸結合樹脂或依折麥布等非他汀類藥物。當LDL-C已經達標而Non-HDL-C 和甘油三酯依然升高時，可考慮加用貝特類、煙酸和大劑量n-3 脂肪酸以降低甘油三酯水平。2014 年NLA指南則認為必要時可考慮使用非他汀類藥物,如他汀治療存在禁忌或不耐受時，可考慮使用非他汀類藥物（單藥或聯合）治療來達到降低致動脈粥樣硬化膽固醇之目的。

值得指出的是，新指南強調以患者為中心，整體評估風險，將減少ASCVD事件為目的提高到前所未有的高度變革治療理念，從聚焦減少ASCVD事件讓臨床醫生關注膽固醇的管理。 但最新血脂治療指南均存在一定的局限性，尤其是缺乏中國人群的相關數據與研究證據， 其異同性也為我們學習和實踐新指南提示了一定的方向和進一步研究的空間。新指南的理念創新和模式創新值得我們學習和借鑒。在學習新指南的同時，我們應逐步積累國人膽固醇管理的獲益和安全性證據，制定符合我們自己臨床實踐的指南。

[1] Grundy SM, Arai H, Barter P, et al. An International Atherosclerosis Society position paper: global recommendations for the management of dyslipidemia:executive summary. Atherosclerosis， 2014，232：410-413.

[2] Stone NJ, Robison JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol， 2014， 63：2889-2934.

[3] Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1 - executive summary. J Clin Lipidol，2014，8：473-488.