基于社會交換理論的醫養結合服務共同體探索與實踐

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基于社會交換理論的醫養結合服務共同體探索與實踐

陳娜王長青

(南京中醫藥大學，江蘇南京210023)

〔關鍵詞〕醫養結合；共同體；社會交換理論

第一作者：陳娜(1983-)，女，講師，博士，主要從事衛生事業管理研究。

目前，老年人養老及醫療需求急速增長，養老及醫療衛生資源供需矛盾突出。由于養老機構風險規避意識的增強和專業醫護服務能力的欠缺，導致養老機構的覆蓋人群出現結構性缺陷。醫養結合服務已成為當今老齡社會刻不容緩的重要課題，也是實現“成功老齡化”、“健康老齡化”和“積極老齡化”的必然選擇。本文從社會交換理論的視角，結合典型案例的分析研究，就建立醫養結合養老服務共同體做初步探索。

1社會交換理論簡介

社會交換理論認為交換的隱含條件是雙方通過交換各自特有的資源，從而達到互利的目的，其核心是自我利益和互相依賴〔1，2〕。只有在交換過程中，交換雙方主體保持收益、投入與交換方基本持平，才能心理平衡；反之，則容易產生抱怨等消極情緒，減少投入或中斷交往。交換的前提便是資源，資源是“一行為者所擁有的、使其能夠獎賞(或懲罰)另一特定行為者的能力、財物或其他屬性”〔3〕，交換資源的價值完全取決于交換雙方的需要程度。而醫療結構和養老機構的溝通與合作，在某種程度上也是一種資源交換的過程。

2社會交換理論視角下建立醫養結合養老服務共同體的可能性分析

所謂共同體，即彼此形成的統籌規劃、協調發展、相互溝通、相互融合、資源共享、共同繁榮的關系。而遵循社會交換理論，建立共同體的可能性，歸根結底就是分析兩者是否擁有基本對等的可供交換的資源〔3〕。醫養結合服務是以基本養老服務為基礎，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服務的基礎上，著重提高疾病診治護理、健康檢査、大病康復、臨終關懷等醫療服務質量的一種服務方式〔4〕。其對應的醫養結合服務共同體即醫療機構與養老機構的協同關系。

2.1醫療機構所擁有的資源

2.1.1輸出醫護人員及醫療設備，有效增強養老機構的軟硬件水平多數養老機構由于醫護人員匱乏、醫療設施簡陋、急救護理資源不足，難以滿足老人的醫療服務需求，只能提供簡單的生活照料服務。尤其是中低端民辦養老機構往往陷入專業醫護資源匱乏的惡性循環，加劇不同級別養老機構分化。而醫療機構更了解老年人的生理和疾病特征，且配備有適合老人醫護需求的人員和設備，可以通過多樣化的合作方式補充、整合及優化養老機構的軟硬件結構。

2.1.2推進養老機構護理人員培訓，為老人提供全方位的持續照護長期照護的理念在養老服務中是非常重要的，且養老護理不僅包括日常照料(包括失禁、吞咽困難、鼻飼、吸氧吸痰等)，還涵蓋專業的康復培訓(包括醫療保健、康復輔導、心理調適等)，尤其是對于失能老人這一特殊群體。第六次全國人口普查顯示，我國城鄉失能和半失能老人約3 300 萬，占老人總數的19%。我國老年人護理服務需要護理員1 000萬人，目前持證在崗者僅3 萬多，供需缺口非常大〔5〕。要填補護理人員的缺口，僅依靠醫療機構的輸出是不夠的。以適宜老年護理技術為重點，由醫療機構協助相應的養老機構分批培訓，是提升養老服務水平的有效途徑。

2.1.3促進健康文化的普及傳播，提高老年居民健康素養通過醫療機構的專家講座、定期坐診、科普宣傳等多種形式，強化老年人的健康意識，加強對老人慢性病的預防，普及健康管理理念，倡導“合理膳食、戒煙限酒、適當運動、心理健康”的生活方式，切實提高老年居民的健康水平。

2.2養老機構所擁有的資源

2.2.1為醫療機構匹配長期護理服務，實現“老有所醫，老有所養”為大病恢復期、后期康復治療、慢性病、殘障和絕癥晚期，以及由于其他原因導致長期臥床不起、生活不能自理的老人提供細致、長期的護理和康復服務是養老機構的優勢所在。

2.2.2緩解大型醫院的“壓床”現象，實現治療與康復的無縫銜接“壓床”現象的緣由，多是達到出院標準的老年患者擔心康復效果，趨于風險最小化的行為選擇，堅持長期滯留在醫院。而這不僅使得許多老年人的真正醫療需求得不到滿足，影響了醫院應有治療功能的發揮，而且加劇了大型醫院醫療衛生資源的緊缺，在一定程度上造成了醫療衛生資源的浪費。通過養老機構的對接，能在一定程度上緩解這一怪象。

2.2.3有效調節中小型醫療機構閑置資源，實現醫療和養老機構的協同發展在大型醫院病床緊張的同時，一些二級以下的中小型醫療機構的床位使用率偏低。根據衛生部統計信息中心發布的統計數據顯示，2013年1～11月，我國三級、二級、一級醫院和社區衛生服務中心的床位使用率分別為104.2%、92.2%、63.9%和58.6%。據調查發現，一些民辦醫院的床位使用率還不足10%〔6〕。通過提升養老服務的專業水準，將有效釋放全社會對養老產業的服務需求，同時達到有效調節中小型醫療機構資源閑置的社會功能滲出效應。

2.2.4提供老年疾病研究樣本，實現老年健康管理的新突破養老機構具有大樣本的老年人口，且隨著時代的發展和環境的變遷，老年疾病呈現出系列新的特征。通過醫養結合服務，相關的醫療工作者能收集大量的一手資料以及臨床表征數據，有利于開展老年病的相關預防及治療工作。

從以上論述不難看出，醫療機構與養老機構有著大量彼此需要的、可供交換的資源，建立醫養結合養老服務共同體是完全可能的。且這一共同體的建立，有利于衛生和養老資源的共享，有利于實現經濟與社會效益最大化的共贏局面。

3醫養結合服務共同體的案例分析與研究

南京金康醫養成立于2003年10月29日，逐步發展為具備醫療和醫保定點資質的綜合型民營醫養結合服務機構。十年成立了老年康復醫院、金康石城護養院、金康天地護養院，為江蘇省及全國各地的需要托老、康復的人群提供優質的服務。

3.1具體做法〔7〕。

3.1.1南京金康老年康復醫院成立于2003年，是南京市醫保定點單位。為自理、介助、介護老人提供差異化的服務項目，包括居室衛生、個人衛生和飲食起居護理。此外，針對醫療康復類患者提供特殊的服務，包括：每周定期大查房一次，護士每天查房兩次，定時觀測生命體征；對重癥老人嚴密觀察病情變化，制定針對性的護理措施，防止并發癥發生；服務員24 h值班，實行程序化個案護理，視情況調整護理方案；對長期臥床不起的老人定時翻身、變換臥位，檢查皮膚受壓情況并應詳細記錄備案，一度褥瘡發生率應低于5%，二度壓力性潰瘍發生率為0，嚴重低蛋白血癥，全身高度浮腫、癌癥晚期、惡液質等患者除外；根據特護對象病情的需要，配備相關醫療監護器具及藥品，及時配合搶救；特別注重保護女性智殘和患有精神病老人的人身權益不受侵害；以及對患傳染病老人及時采取特殊保護措施，對其隔離治療等。

3.1.2金康石城護養院成立于2009年，是鼓樓區社會福利機構。服務類別包括：托老(生活能自理)、 康復(生活不能自理)、安懷(疾病晚期)以及普通住院(包括各種老年病和慢性病，如老年性癡呆、高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥、偏癱、骨折、慢性支氣管炎、晚期腫瘤等)。其服務項目包括24 h生活照料(飲食照料、清潔衛生、排泄照料、睡眠照料)；24 h醫療護理(老年病護理 、老年癡呆照料、醫生待診服務、腫瘤病人支持療法、緊急呼叫系統、吸痰護理、臨終關懷服務、鼻飼管置管與護理、導尿管置管與護理、血糖水平觀察、生命體征的監測 、靜脈注射、各種化驗室檢查、藥物服用、靜脈輸液、創傷護理，包括外科換藥、造瘺護理、壓瘡護理氣管造口術后護理)；以及康復護理(物理治療、起身與移動訓練、肢體活動訓練 、步行幫助器的使用、中風康復、骨科康復、語言訓練、肌骨損傷、過度損傷或姿勢重塑)。

3.1.3金康天地護養院成立于2012年，是江寧區一所集老年護理、醫療保健、康復養老、休閑娛樂為一體的綜合性老年福利機構。其服務對象為介護和介助老人、失獨家庭、空巢老人、患有慢性疾病、需要康復治療、醫療保健的老年人群。護養院配有專業康復、護理人員，康復治療師、護理員、醫生、護士，24 h全天護理、康復醫療，為老人們提供多元化全方位的服務。

3.2成效經過10年的努力，南京金康醫養現有床位數600余張，平均入住率在95%以上，配有醫務人員100人、護理人員150人，先后收治了各種患病老人和高齡失能老人4 500人。南京金康醫養對“醫養結合”新型養老服務模式的探索，以及將養老、醫療、康復、護理、心理關懷融為一體的實踐，受到了老人和家屬們的認可，同時也贏得了內業影響力，被江蘇省民政廳評為江蘇省養老機構示范單位稱號、南京市先進集體、先進單位等稱號。

4建立醫養結合服務共同體的路徑選擇

通過共同體的構建，實現資源共享、優勢互補，有利于達成社會、醫療機構、養老機構、老年人及其家屬共贏的局面，為老年人提供可利用、可獲得的醫療保健與養老照護。然而，醫養結合服務的利益相關方分屬于不同社會領域，持續并不斷深化合作需要有良好的運行機制和體制保障，同時要充分滿足相關合作主體的利益訴求。本文嘗試基于社會交換理論，結合個案實踐，提出相關的建議。

4.1以政府統籌為前提，強化醫養協同發展要建立醫養結合共同體，首先要強化政府的統籌協調。特別對于我國管理體制“條塊分割”的現狀，普通養老機構歸民政部門審批和管理，社區居家養老服務由老齡辦組織實施，醫療衛生機構歸衛生部門認定和管理，醫保報銷由社保部門管理。上述部門都是醫養結合服務的利益相關方，而由于行業差異、行政劃分和財務分割等因素，各部門往往習慣于服務和執行縱向指令，機構間橫向合作的意識相對不足。金康醫養探索的“具備醫療和醫保定點資質的綜合型醫養結合服務機構”之路充分證明，要實現兩者的良性互動,首先必須得到政府在政策上的支持與引導，從全局層面進行衛生和養老資源配置；其次,醫療機構和養老機構管理者要從發展戰略高度重視合作，并積極探索具體的工作措施、后續整體推進思路。只有政府、醫療機構、養老機構三方的共識，將思想落到實處，才能真正實現互惠互利。

4.2以滿足老人需求為目標，提供差異化的醫養結合服務“醫養結合”養老服務對象具有多樣性，并非單指“需要中長期專業醫療服務的失能老人”。因此，“醫養結合”養老服務的內容也必須根據服務對象的不同需求而差異化。

參考金康醫養的實踐，只有實現服務內容差異化才能滿足老人們的高層級養老需求。對于自理老人的服務應以生活照料為主，以疾病預防保健、健康管理與教育等為輔。半自理老人則提供早期干預、康復和臨時護理服務，從生活方式和行為、環境因素、人類生物學因素和衛生保健服務制度等方面提前介入。對于處于急性病或慢性病急性發作期的老人需要先由醫療機構救治，待病情穩定后再轉移至醫養結合型養老機構；以疾病診治、康復保健以及臨終關懷等醫療服務為主，輔以生活照料、精神慰藉和文化娛樂等養老服務。

4.3以資源整合為重點，實施醫養功能的深度契合從國際經驗看，老齡化社會的理想模式是既解決養老機構入住老人的醫療需求；又解決醫院出院老人在回歸社區過渡期的臨床護理需求；還能對周邊社區承擔養老醫療服務支撐作用〔4〕。由此可見，以資源整合為重點，挖掘醫養雙方的資源優勢、信息優勢、技術優勢，探索醫養功能的深度契合，構建醫養滲透、醫養結合的新型養老產業服務鏈，將在最大范圍內滿足老齡人的養老需求，將在較高層面上實現老年人口的身體康復、心理幫扶和生存質量的提高。

5小結

基于社會交換理論及實踐分析，建立醫養結合養老服務共同體是可行且必要的，有利于優化整合醫療衛生和養老資源，探索新型的養老模式；有利于產出高質量的養老服務，滿足高層級的養老需求；有利于構筑養老機構、醫療機構、老年人口三位一體的發展格局，形成技術、資源、政策融合的長效機制。

6參考文獻

1王林，沈坤榮，唐曉東.醫患關系內涵及模式：基于社會交換理論的研究〔J〕.醫學與哲學，2014；35(496)：49-51.

2劉小平.員工組織承諾的形成過程:內部機制和外部影響—基于社會交換理論的實證研究 〔J〕.管理世界，2011；(11)：94.

3邵曉楓.建立學校-社區教育共同體——以社會交換理論為視角〔J〕.職教論壇，2012；(1)：27-30.

4王素英，張作森，孫文燦.醫養結合的模式與路徑——關于推進醫療衛生與養老服務相結合的調研報告〔J〕.社會福利，2013：(12)：11-4.

5趙曉芳.健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究〔J〕.蘭州學刊，2014；(9)：129-36.

6黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策〔J〕.中國衛生政策研究，2014；7(8)：63-8.

7南京金康老年康復醫院．南京金康老年康復醫院服務內容〔EB/OL〕.(2013-11-12).〔2015-1-5〕.http://www.jklnkf.com/content/?424.html.

〔2015-03-11修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：王長青(1962-)，男，教授，博士生導師，主要從事衛生事業管理研究。

基金項目：國家自然科學基金項目(No.71173119);江蘇省高校哲學社會科學研究項目(No.2014SJB184)

〔中圖分類號〕C913.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6596-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.137