頸椎前路手術方式的進展

頸椎前路手術方式的進展

張逸劉國民胡琦白云深

(吉林大學第二醫院，吉林長春130041)

關鍵詞〔〕頸椎前路;ZERO-p;Cage;人工間盤

中圖分類號〔〕R687.3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：白云深(1963-)，男，教授，碩士生導師，主要從事脊柱疾病的基礎和臨床研究。

第一作者：張逸(1989-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱退行性疾病的研究。

頸椎病的發病率逐年增高，保守治療無效的患者多尋求手術治療。頸椎前路手術因其直接接觸椎間盤及后方骨贅對脊髓的壓迫，常能達到徹底的減壓效果，同時保證椎體良好的骨性融合，維持正常的椎間高度和生理曲度，已經成為治療頸椎病的最常見手術方式。頸椎前路手術方式分為融合性手術與非融合性手術。融合性手術歷來被認為是頸椎前路手術方式的金標準，目前常用類型分為：單純植骨組，自體髂骨植骨內固定組，鈦網鈦板內固定組，椎間融合器(Cage)和椎體間零切跡ZERO-P組。非融合性手術是上世紀末出現的一種新方法，目的是保留手術節段運動功能，對年輕患者適用。本文通過對各種頸前路手術技術的對比分析，闡明不同術式的優缺點。

1融合性手術

1.1單純植骨Cloward 和Smith Robinson于1958年通過頸前路減壓取髂骨植骨融合治療頸椎病，這也是頸椎前路手術椎體固定技術的開始。手術方式為取左側橫形切口，經前路減壓時用環鋸切除椎間盤軟骨和部分終板骨組織，之后取三面皮質髂骨修剪合適尺寸后植入減壓后的椎間隙。此種方式會產生椎間隙高度的丟失，丟失的高度使頸椎生理曲度改變導致，導致頸椎肌肉易勞損和加速鄰近階段的退變。頸椎后凸的進行性加重產生于術前不同的脊髓或神經根受壓癥狀。目前該類方式基本棄用。

1.2自體髂骨植骨內固定該術式在咬骨鉗及刮匙切除椎間盤和軟骨及部分終板骨組織之后取髂骨植入病變椎間隙，于病變椎間隙上下椎體上各植入2枚螺釘。頸前路鋼板可增加頸椎術后植骨融合率并降低內固定松脫等失敗率，臨床上常用的面皮質的自體髂骨融合，其融合率可達89.7%〔1〕。有文獻記載，在對病變節段完成固定的操作后，椎體后緣的骨贅能自行吸收〔2〕。但也會增加術后患者吞咽困難和鄰近節段退變等問題的發生率〔3〕。在術后早期，2%～67%的患者訴有不同程度的吞咽困難；由于鈦板有一定長度，對周圍軟組織有一定刺激作用，而且會對鄰近節段應力產生一定的影響，故會加速鄰近節段退變以及鈦板及螺釘松動、移位、斷裂〔4〕。 Lee等〔5〕研究認為，鋼板的厚薄、寬度與吞咽困難的發生率呈正相關;隨訪結果顯示，椎間高度平均降低在1.25 mm左右，明顯低于單純植骨融合組。采用前路手術減壓能直接切除病變椎節后緣突出的椎間盤使脊髓得到充分減壓，但也有相關局限性：一是取自體髂骨往往出現取骨處持續性疼痛、影響外觀、感染、出血，以及神經刺激和損傷〔6〕。二是對于合并后縱韌帶骨化的病例，由于其他術式器械不能達到位于椎體后面的骨化物而無法完全切除，只有椎體次全切除術才能達到徹底減壓的目的〔7〕。三是取髂骨植骨內固定對單一節段間盤突出有效，而對多個階段的病例會產生假關節形成。有文獻報到三節段植骨融合假關節的發生率高達44%。

1.3鈦網植骨融合內固定該方法需要把鈦籠修剪合適長度后用同種異體人工骨或者自體松質骨粒植入鈦籠內。鈦網植骨融合比其他植骨方式操作方便。同具有較高的植骨融合率，同時也減少了髂骨供區的疼痛，出血，感染和麻木等并發癥。但是來自Lofgren等〔8〕通過一項前瞻隨機對照研究顯示：相對于來自椎間盤水平的壓迫，如：突出的間盤，骨贅等可行前路單純植骨融合內固定術。但對于來自椎體水平的壓迫，例如椎體后方的骨化間盤或者增厚鈣化的后縱韌帶，單純的前路椎間手術技術就不能解決問題，需要選擇椎體次全切鈦網鈦板固定融合術。應用鈦板鈦網融合固定同樣會產生椎體塌陷的問題。有文獻指出其塌陷的原因可能：(1)椎體骨密度降低；(2)椎間隙撐開過大；(3)鋼板和螺釘的類型。

1.4椎間Cage組頸椎前路Cage的應用從一定程度上避免了取骨部位疼痛或植骨塌陷等自體植骨的一些弊端。不同材料的Cage也相繼上市：碳纖維 Cage、鈦合金 Cage、PEEK 材料 Cage等。其在生物力學穩定性方面優于同種異體骨和髂骨植骨。它的應用大致分兩種，一種是單純使用椎間融合器，即界面固定。界面固定主要應用于單純頸椎病或者穩定性頸椎損傷。而對于多個階段需要減壓的病例或者頸椎過伸性損傷合并前中后柱損傷時，界面固定便不能起到固定融合作用。頸椎外傷后導致頸椎失穩，脊髓、神經根的損傷，不僅需要頸椎復位，脊髓、神經根減壓，而且還要重新建立頸椎的穩定性，因而常采用帶鎖鋼板內固定。在有椎體骨折的情況下，往往都有可能存在頸椎中、后柱的損傷，應盡可能選擇鋼板內固定。這對維持頸椎正常序列，防止植骨塊脫出，特別是在治療頸椎骨折、脫位、后凸畸形需要多節段植骨融合時，可達到頸椎前柱的早期穩定。增加鋼板內固定的椎間Cage手術方式備受骨科醫生的青睞，其與鈦板鈦網和髂骨相比有明顯的優勢，如增加手術節段融合率、減少內植物被擠出的可能等。有文獻報道，在術后早期2%～67%的患者訴有不同程度的吞咽困難〔9〕。王方等〔10〕對2003年到2010年行頸椎前路手術的患者，手術方式按單純Cage植骨融合與Cage植骨融合加鋼板內固定分為A和B兩組，統計發現：固定時間B大于A，隨訪1年后椎間隙高度、生理曲度的丟失程度A組明顯大于B組(P<0.01)。臧加龍等〔11〕通過Meta分析提出：Cage組在減少術中出血量，縮短住院時間，減少并發癥尤其是取骨區疼痛等方面要優于自體骨植骨組。

1.5Zero-p在頸前路椎間盤切除減壓植骨融合使用頸前路鋼板置入后均有不同比率的患者發生吞咽困難，最高研究組發現其研究對象發生吞咽困難的概率可21%〔12〕。Zero-p(零切跡頸椎前路椎間融合固定系統)于2007年全球推出后2009年即在我國開始使用，是一種新型的椎間融合系統。它的組成包括PEEK 椎間融合器、鈦合金固定板、帶有鎖定頭的螺釘。其應用避免了頸椎前路鋼板設計所帶來的一系列弊病：如器械移位脫落、松動、斷裂以及繼之發生的食道瘺和血管、神經損傷。因其固定板內植于減壓后的椎間隙內，不會突出于椎體前緣，避免了椎前固定板占位，顯著降低術后吞咽困難的發生率和嚴重程度〔13〕。Miao等〔14〕對 89 例(39 例 Zero-p 及 50 例 Cage+接骨板)頸椎退行性疾病患者隨訪6～12個月，進行回顧研究，Zero-P 零切跡頸椎前路減壓椎間植骨融合內固定術手術效果相當，而 Zero-p 組患者術后與內固定材料相關引起的吞咽困難等并發癥發生率低，遠低于 Cage+鈦板系統引起吞咽困難相關的發生率 。從生物機械性能的角度，對新型零切跡頸椎椎間融合裝置和經證實的頸椎前路固定裝置組合進行對比，生物力學檢測顯示Zero-P內植入物的穩定性和使用常規固定板+椎間融合器穩定性相似〔15〕。同時其手術時間和術中出血量比前路減壓鋼板內固定方式相比占有明顯優勢，這是因為Zero-p椎間融合器上自帶內植物植入通道，還配有多種導向器，操作簡單方便，縮短了操作時間〔16〕。

2非融合性手術

人工間盤置換術的最大優勢在于減壓的同時保留病變階段的部分運動功能，使整個頸椎活動度最大程度接近于術前狀態，減少傳統融合術后由于融合節段運動功能喪失所造成的相鄰節段的過度運動和應力集中，從而避免相鄰節段退變的發生或發展〔17〕。Barrey等〔18〕的一項體外尸體研究認為，雙節段 ADR不會使頸椎產生過度運動，同樣一個椎間盤置入不會影響另一個椎間盤的生物力學平衡。然而，有文獻指出：人工間盤雖然早期解決了傳統頸椎前路融合手術導致的鄰近階段退變的程度，但其也保留了病變節段的活動度，可能會產生遲發型癥狀。Park等〔19〕對75例行頸椎人工椎間盤置換的患者隨訪，24個月后發生異位骨化的概率94.1%。但是作為一種新型技術，臨床醫生應當嚴格把握其適應證、禁忌證及可能出現的并發癥并予以個性化治療。頸椎人工椎間盤置換臨床應用時間仍較短，其遠期療效仍需長期隨訪〔20〕。

總之，頸椎病的發生發展已經成為困擾當代人們生活質量的普遍性疾病，可以分為保守治療和手術治療，雖然傳統的融合手術是頸椎手術的“金標準”，但非融合性手術(人工間盤)也逐漸為患者及醫生所接受。不過在缺乏長期隨訪和遠期表現的前提下，融合手術仍然是當今醫療界所達成的共識。對一個合格的脊柱外科醫生來講，能有的放矢的治療，才是患者的真正福音。

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〔2015-01-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)