U型反轉胃鏡治療升結腸黏膜下脂肪瘤1例

U型反轉胃鏡治療升結腸黏膜下脂肪瘤1例

張琰徐紅馬坦坦王京

(吉林大學白求恩第一醫院胃腸內科-內鏡中心，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕U型反轉胃鏡；升結腸黏膜；脂肪瘤

中圖分類號〔〕R574.62〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：徐紅(1963-)，女，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事消化系統疾病微創治療研究。

第一作者：張琰(1990-)，女，在讀碩士，主要從事消化系統疾病內鏡下治療的研究。

胃腸道脂肪瘤為臨床上較少見的良性腫瘤，多單發，起源于間質細胞，由分化良好的脂肪組織和纖維組織組成。多無臨床癥狀，而在內鏡檢查或外科手術時意外發現，其臨床表現取決于腫瘤的位置、大小及形態，常規治療以手術為主。目前，隨著內鏡技術的發展，胃腸道脂肪瘤可行內鏡下黏膜切除術(EMR)或內鏡下黏膜剝離術(ESD)治療，有創傷小，恢復快等優點，以下是我院內鏡下治療升結腸黏膜下脂肪瘤1例：

1病歷摘要

患者女，69歲，因“間斷下腹痛2個月”入院。外院結腸鏡檢查提示：距肛緣60 cm升結腸近肝曲可見一大小約3.0 cm×3.5 cm有蒂球形息肉樣隆起，全結腸另見多處小息肉，病理回報為增生性息肉，患者為行內鏡下息肉切除術入院。既往：類風濕病史40余年，高血壓史17年，血壓最高可達225/80 mmHg，皆未規律用藥。入院后腸鏡檢查示：循腔進鏡80 cm至回盲部退鏡觀察，內鏡下行氬氣噴凝及EMR切除體積較小病變，升結腸近肝曲皺褶后方見一枚大小約3.0 cm×3.5 cm球形隆起，表面光滑，色黃，超聲內鏡下見均勻高回聲團塊，病變起源于黏膜下層，深層觀察受限，提示為黏膜下脂肪瘤。然后退鏡換用常規胃鏡，再次進鏡至升結腸近肝區球形隆起處，采用類似與胃底U型反轉觀察法，反轉內鏡下應用圈套器切除病變，見黃色脂肪組織，回收送病理，手術過程順利，未見出血、穿孔等并發癥出現。術后病理證實為黏膜下脂肪瘤。予以禁食水24 h，抗感染、補液、對癥治療，未出現出血、穿孔等并發癥。

2討論

胃腸道脂肪瘤發病率較低，最常見于結腸，也可見于胃腸道其他部位。本例患者為行腸鏡檢查時發現黏膜下脂肪瘤，目前結腸鏡已成為大腸疾病診斷和治療中最常用、有效、可靠的方法。結腸鏡對大腸腫瘤的篩查以及結腸鏡下腺瘤的切除可明顯降低大腸癌的發病率和病死率〔1，2〕。但因腸鏡的視野局限等原因，順鏡檢查過程中有相當多的息肉漏診，且各家報告漏診率不同，10%～24%的病變有可能被遺漏〔3〕，梁冬生〔4〕報道的直腸息肉漏檢率為32.8%(20/61)，黃應龍等〔5〕報道腫瘤總漏診率達19.9%。直徑<1.0 cm的腺瘤樣息肉漏診率達25%〔6〕。即使是經驗豐富的醫師，腺瘤和微小癌的漏診率高達30%〔7，8〕。因此，如何盡可能完整地觀察結腸黏膜，減少檢查過程中碰到的“暗角”，降低大腸息肉漏診率，成為廣大內鏡醫師共同關注的問題。本研究認為可以通過在部分大腸行U型反轉鏡的方法提高病變檢出率。

大腸鏡U型反轉法作為一項結腸鏡檢查和治療新技術，當應用合適的排除標準后，應用反轉鏡切除病變是可行的。相對直視鏡觀察，反轉鏡可以提供更有價值的附加信息，在應用腸鏡切息肉過程中，反轉鏡技術使得手術更加容易〔9～13〕。胃鏡先端部及插入部外徑均明顯小于腸鏡，在行反轉鏡時腸腔空間相對增加，增加反轉操作的可行性，并可降低腸黏膜損傷及診治風險，提高手術安全性。該患者病變部位在升結腸皺襞后方，直視鏡無法完整觀察病變全貌，應用U型反轉治療病變可使手術更加容易，但普通腸鏡管徑較粗，反轉后易遮蓋病變，故換用胃鏡，獲得了更大的手術空間，使病變暴露更加明顯，降低手術難度，提高手術安全性。

當然，采用U型反轉法進行病變診治也存在弊端。①反轉過程中如果未充分充氣，操作暴力，可擦傷腸道黏膜，但隨著技術的熟練及規范化的操作，黏膜損傷概率會逐漸下降。②給活檢帶來不便，活檢鉗到達病變處之前如處于開放狀態易可損傷腸黏膜，故應注意在活檢前關閉夾子，活檢后松開大旋鈕，使鏡身伸直后緩慢抽出活檢鉗，否則會損壞活檢孔道，如果需重復活檢，則需重復進行腸鏡反轉，操作時間延長，可能給患者帶來額外痛苦。③反轉過程中患者感覺不適，且反轉過程中可能造成穿孔〔14，15〕，即便是由豐富經驗的醫生操作，也會有穿孔的可能。一項大型的前瞻性研究報道，在檢查的39 054例患者中僅有4例(0.10/1 000)發生穿孔，其中3例經保守治療治愈〔16〕。在操作過程中如果感覺反轉很難實施，就應該毫不猶豫地放棄操作，以減少穿孔的發生。一旦發生穿孔，可在內鏡下給予止血夾夾閉創面，效果較好〔15〕。

操作方法：進鏡至回盲部，充分充氣，在保持腸腔充盈的情況下，選取回盲部最寬敞的底部位置，將大螺旋的旋鈕打至最大限度的同時緩慢往里進鏡，即可將鏡頭反轉。逐漸往后退鏡，同時配合右手的旋轉操作完成至肝曲位置的全部升結腸的檢查，在升結腸區域可以基本消滅觀察“死角”。復位時，將鏡身置于視野空曠的地方，邊退鏡邊松開大螺旋角度鈕即可順利復位。需要強調的是，該技術最好在單人操作腸鏡的基礎上進行，因為只有在結腸鏡單人操作時，才能夠使鏡身處于短縮狀態，操作更為自如，在倒鏡時，可以更好地感受鏡身的阻力，避免盲目滑進導致穿孔等并發癥的出現〔17〕。雖然U型反轉鏡存在一定風險，但只要操作謹慎規范，就可將反轉鏡診治病變的優勢充分發揮出來，并將風險降至最低。

3參考文獻

1Pignone M，Rich M，Teutsh SM，etal.Screening for colorectal cancer in adults at average risk:a summary of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force 〔J〕.Ann Int Med，2002；137(2):132-41.

2Winawer SJ，Zauber AG，Fletcher RH，etal.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society〔J〕.Gastroenterology，2006；130(6):1872-85.

3Rex DK.Accessing proximal aspects of folds and flexures during colonoscopy：impact of a pediatric colonoscope with a short bending section〔J〕.Am J Gastroenterol，2003；98(7)：1504-7.

4梁冬生.結腸鏡檢查中直腸倒鏡觀察的臨床價值(附638例報告)〔J〕.廣西醫學，2008；30(10)：1624-5.

5黃應龍，龔偉，黃麗韞，等.結腸鏡檢查中大腸腫瘤的漏診率分析〔J〕.廣東醫學，2011；32(1):14-6.

6Levine JS，Ahnen DJ.Clinical practice.Adenomatous polyps of the colon 〔J〕.N Enql J Med，2006；355(24):2551-7.

7Deenadayalu VP，Chadalawada V，Rex DK.170 degrees wide-angle colonoscope:effect on efficiency and miss rates〔J〕.Am J Gastroenterol，2004；99(11):2138-42.

8van Rijn JC，Reitsma JB，Stoker J，etal.Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy:a systematic review〔J〕.Am J Gastroenterol，2006;101(2):343-50.

9Rex DK，Khashab M.Colonoscopic polypectomy in retroflexion〔J〕.Gastrointest Endosc，2006；63(1):144-8.

10Pishvaian AC，Al-Kawas FH.Retroflexion in the colon:a useful and safe technique in the evaluation and resection of sessile polyps during colonoscopy〔J〕.Am J Gastroenterol，2006；101(7):1479-83.

11Kessler WR，Rex DK.Impact of bending section length on insertion and retroflexion properties of pediatric and adult colonoscopes〔J〕.Am J Gastroenterol，2005；100(6):1290-5.

12Varadarajulu S，Ramsey WH.Utility of retroflexion in lower gastrointestinal endoscopy〔J〕.J Clin Gastroenterol，2001;32(3):235-7.

13Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M，etal.“Salvage” endoscopic mucosal resection in the colon using a retroflexion gastroscope dissection technique:a prospective analysis〔J〕.Endoscopy，2006;38(9):902-6.

14Fu K，Ikematsu H，Sugito M，etal. Iatrogenic perforation of the colon following retroflexion maneuver〔J〕.Endoscopy，2007;39(1):175.

15Ahlawat SK，Charabaty A，Benjamin S.Rectal perforation caused by retroflexion maneuver during colonoscopy:closure with endoscopic clips〔J〕.Gastrointest Endosc，2008;67(4):771-3.

16Quallick MR，Brown WR.Rectal perforation during colonoscopic retroflexion:a large，prospective experience in an academic center〔J〕.Gastrointest Endosc，2009;69(4):960-3.

17陳星，原麗莉，汪嶸.升結腸倒鏡診治息肉一例〔J〕.中華消化內鏡雜志，2007；24(4)：302-3.

〔2013-09-12修回〕

(編輯張慧)