老年患者頸動脈內(nèi)膜切除術后的過度灌注綜合征

老年患者頸動脈內(nèi)膜切除術后的過度灌注綜合征

孫勇張佳棟梁慶華史錫文

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450003)

關鍵詞〔〕頸動脈內(nèi)膜切除術；腦過度灌注綜合征

中圖分類號〔〕R651〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：河南省衛(wèi)生廳醫(yī)學科技攻關計劃項目(201203113)

通訊作者：張佳棟(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及腦腫瘤研究。

第一作者：孫勇(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及腦腫瘤研究。

老年頸動脈粥樣硬化導致頸動脈狹窄，是老年缺血性腦卒中的主要原因之一，頸動脈內(nèi)膜切除術(CEA)是老年癥狀性頸動脈內(nèi)膜狹窄治療的金標準〔1〕，是目前防治缺血性腦卒中較為重要的治療措施。其安全性和有效性已被大規(guī)模臨床試驗所證實。CEA在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及缺血性腦卒中的防治中具有重要意義。但術后可導致以術側頭痛、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙、高血壓、癲癇、認知障礙，甚至顱內(nèi)出血等為主要臨床表現(xiàn)的腦過度灌注綜合征(CHS)〔2〕。本研究擬分析老年患者在CEA后出現(xiàn)CHS的原因及防治辦法。

1資料與方法

1.1臨床資料2004年2月至2014年6月我院手術治療的44例老年(≥65歲)癥狀性頸動脈狹窄患者，男29例，女15例，年齡65～81(平均70.5)歲。均有不同程度腦缺血癥狀表現(xiàn)，其中32例有典型TIA：如一過性感覺喪失、偏側肢體肌力下降、偏盲、頭暈等；18例有腦梗死癥狀：如記憶力及反應性下降、偏癱、不全失語等。合并高血壓病史26例，高脂血癥17例，糖尿病15例，冠心病13例，經(jīng)常吸煙10例。手術排除標準：①有明顯出血傾向；②術前3 w內(nèi)發(fā)生病變相關性急性缺血性卒中；③特別肥胖等手術暴露血管困難患者；④合并難以控制的高血壓，半年內(nèi)有心肌梗死病史；⑤合并嚴重心肺等臟器功能衰竭；⑥合并惡性腫瘤晚期，預期生存期<1年。

1.2影像學資料所選老年患者在術前均行頸動脈多普勒超聲、頭頸部CT血管成像(CTA)檢查，部分行MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

1.3手術納入標準年齡≥65歲；根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(NASCET)標準，癥狀性頸動脈狹窄率≥50%；單側或雙側頸動脈粥樣硬化性狹窄。

1.4結果平均血流阻斷時間(19±5)min。術后出現(xiàn)CHS患者7例，其中2例在術中使用頸動脈轉(zhuǎn)流，CHS發(fā)生時間為術后1～6 d，平均(2.8)d；4例出現(xiàn)頭痛：1例出現(xiàn)躁狂精神癥狀，2例出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，1例偏癱；1例不全失語。上述出現(xiàn)CHS患者除1例發(fā)生顱內(nèi)出血，急診開顱手術后患者存在意識障礙，其余患者均通過積極控制血壓、抗癲癇及降顱壓等對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

2討論

CEA在治療癥狀性頸動脈粥樣硬化性狹窄的有效性和安全性已得到廣泛證實，能有效降低癥狀性和無癥狀性中重度老年頸動脈狹窄患者的缺血性腦卒中發(fā)生率。CHS是指頸動脈內(nèi)膜剝脫術后沒有發(fā)生腦缺血的患者，在臨床上出現(xiàn)血壓升高，術側頭痛、癲癇和短暫性局灶神經(jīng)功能缺損的癥候群。幾乎所有顱頸動脈重建手術后的患者都會發(fā)生腦血流量(CBF)和腦灌注的顯著增加，CHS是手術后基于腦血流灌注大幅度增加(較術前基礎水平增加100%以上)所致的一系列臨床癥狀的總稱〔2〕。多見于頸動脈重度狹窄，壓力梯度大，腦血管側支循環(huán)差，高血壓難以控制，近期發(fā)生過完全腦卒中，術中阻斷頸動脈時間長和圍術期接受抗凝治療者〔3〕。

高血壓在CHS的發(fā)展中起重要作用。高血壓不僅和出血有關，幾乎術后所有CHS患者都伴有高血壓〔4〕。自動調(diào)節(jié)受損時高血壓提高了腦血流導致過度灌注，術前高血壓也是術后高血壓發(fā)展的決定性因素。預防CHS最重要的方法是及時發(fā)現(xiàn)高灌注和控制好血壓。建議在手術前后使用TCD以及時發(fā)現(xiàn)腦血流提高的患者，一旦發(fā)現(xiàn)有過度灌注，血壓應該嚴格控制。血壓正常患者如發(fā)現(xiàn)過度灌注也應降低血壓，因為一部分患者最后會發(fā)展成高血壓〔5〕。血壓正常患者如發(fā)現(xiàn)過度灌注也應適當降低血壓。因此，對于老年患者，圍術期合理地控制性降壓，尤其是維持血壓平穩(wěn)，慎用抗凝藥物，至關重要。

研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者，獲益的程度也不相同，老年患者病史長，動脈壁彈性差，腦血管自身調(diào)節(jié)能力減弱，CEA術后腦血流量明顯增多，更容易導致過度腦灌注，甚至是腦出血〔6〕。本研究結果也提示CHS在老年患者中發(fā)生率高。

頸動脈狹窄患者在缺血性腦卒中后何時手術最恰當尚存在分歧。腦梗死后3～4 w內(nèi)手術風險提高，術后過度灌注將提高軟化腦組織出血的風險，因為在腦梗死后3～4 w進行手術，術后發(fā)生高灌注，導致腦出血的風險較高，特別是對于大面積或者進展性腦梗死。但最近歐洲頸動脈內(nèi)膜切除試驗和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗的數(shù)據(jù)分析顯示，神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者在腦梗死發(fā)生2 w內(nèi)手術將獲得最大的益處〔7〕。

癥狀性頸動脈狹窄是術后腦過度灌注癥狀的獨立危險因素。腦缺血表現(xiàn)是腦血流動力學儲備功能障礙的表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀性頸動脈狹窄的患者，其顱內(nèi)血管舒縮能力及自身調(diào)節(jié)功能下降，術后腦血流量增加，容易發(fā)生CHS〔8〕。因此，對于癥狀性頸動脈狹窄的患者，圍術期更應注意監(jiān)測及控制血壓，保持血壓平穩(wěn)，避免腦過度灌注癥狀發(fā)生。

老年CHS患者如能早期診斷和治療，顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，預后較好。預后決定于及時對腦度灌注的判斷和在發(fā)展成腦水腫和顱內(nèi)出血前及時處理。顱內(nèi)出血預后很差；無伴顱內(nèi)出血的CHS患者死亡率還是較低。CHS是少見的但是嚴重的CEA后并發(fā)癥，老年高血壓患者更易發(fā)生，充分的術前心肺功能評估及術后血壓控制可以預防降低這種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3參考文獻

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〔2015-02-17修回〕

(編輯滕欣航)