輻照血液的臨床應用與TA-GVHD

麥義鋒

（丹東市中心血站供血科，遼寧 丹東 118000）

輻照血液的臨床應用與TA-GVHD

麥義鋒

（丹東市中心血站供血科，遼寧 丹東 118000）

成分輸血；血液輻照；TA-GVHD

成分輸血的廣泛使用，已經很大程度降低了臨床輸血的不良反應，起到了醫療救治的目的，但其也存在某些并發癥，例如嚴重的是輸血相關性移植物抗宿主病（TA-GVHD）［1］，該病尚無有效治療手段，病死率為90%以上。TA-GVHD的發病率相對比較低，TAGVHD發病率為普通受血者：0.01%～0.1%；惡性淋巴瘤疾病患者：0.1%～2%；強化療后輸血患者：15%～20%，由于臨床表現缺乏特異性，極易漏診和誤診，因此未及時得到救治導致死亡。TA-GVHD最早報道于1965年，2例先天性免疫患兒在輸血后數周內發生不明原因消瘦、轉氨酶迅速升高等癥狀，并最終導致死亡。目前，血液專家認為血液輻照是預防TA-GVHD的唯一有效途徑，通過對血液的輻照可以滅活血液中具有免疫活性的T淋巴細胞，使其不再攻擊受體，達到安全輸血的目的［2］。

我站于2003年進口德國產BIOBEAM8000血液輻照儀，率先在全省開展對全血及成分血進行輻照，預防TA-GVHD發生，確保患者輸血安全，真正起到輸血治病救人的目的。2003年前臨床每年有幾例輸血反應的回饋，2003年進行了血液去白和血液輻照后，截止2013年底臨床無嚴重輸血不良反應回饋。說明血液去白和血液輻照在臨床使用中起到很好的治療效果，大大減少輸血不良反應的發生，有效預防了TA-GVHD。

1　血液輻照的原理

利用放射性元素銫-137，產生γ射線，在一定有效劑量內對血液及血液制品進行輻照，抑制DNA合成，滅活淋巴細胞活性，阻止對受體的攻擊，保持其他細胞的功能和活力，有效預防TA-GVHD的發生，確保輸血安全，起到治療目的。

血站技術操作規程（2012版）規定血液輻照最低劑量為25 Gy，血液任何位點的輻照劑量不宜超過50 Gy。紅細胞在采集后14 d內可輻照，輻照后可再儲存14 d。我站在多年的實踐運行中，所采用的輻照劑量為國家規定劑量，保存時間也符合國家標準，充分確保輻照血液的安全，保證血液質量。

2　輻照血液應用

輻照血液的輸血適應證［3］：免疫低下的器官移植受體、高齡受血者（≥65歲）嚴重失血或外傷、癌癥手術治療、心血管手術、胎兒出生時體質量輕的嬰兒、需換血的新生兒、造血干細胞移植、先天性免疫缺陷、白血病等疾病。另外，正接受大劑量化療或放療的實體瘤等患者，可考慮輸注輻照血液。

需要強調的是必須輸注直系親屬血液的患者（Ⅰ級親屬［3］間輸血，發生TA-GVHD的危險，在美國人群中高12倍，德國人群中高18倍，日本人群中高21倍），所使用的各種血液產品必須進行輻照。

由于我國對TA-GVHD的認識不足，病例報告極少，未引起臨床醫師足夠重視，輻照血應用率偏低，另一個重要原因是各地的血站未提供輻照血液產品。我省僅沈陽、大連、阜新、丹東為臨床提供輻照血液。我站經過幾年的實踐摸索，于2008年開始對用于臨床的全部血液進行輻照，輻照血液應用率位于全國前列，保證了丹東地區輸血患者的用血安全，未有1例TA-GVHD或疑似TA-GVHD發生。隨著該疾病TA-GVHD日益受到重視，血液輻照會廣泛應用于臨床，大大減少TA-GVHD發生的概率。并且衛生部已在2000年新修訂的血站基本標準中將血液輻照儀列為中心血站的必須設備，表明國家已經認識到TA-GVHD對受血者的健康威脅，著力通過各地血站開展血液輻照來預防TA-GVHD發生，切實保護患者的輸血安全。

目前發達國家血液輻照應用率已達30%～40%，并有逐年提高趨勢。日本紅十字血液中心每年報道約10例患者死于TA-GVHD，從1992年到1999年共發布4個輻照血應用指南，輻照血液及血液成分應用率達95%以上。

3　TA-GVHD的發病機制

目前尚未完全清楚，因此報道很少，但病死率極高。目前普遍認為患者輸血后，機體內不能排斥獻血者的免疫活性T淋巴細胞，使其在體內增殖，將受血者的組織器官視為非己物質，并作為靶細胞進行免疫攻擊，引起致命的輸血并發癥。

TA-GVHD的發生必備的3個條件［1］：①受血者的細胞免疫功能狀態。②受血者與供血者的主要組織相容性抗原（HLA）的相容度。③輸入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴細胞的數量。誘發TAGVHD所需輸入異基因淋巴細胞的數量尚不清楚，有研究表明輸入淋巴細胞＞107/kg容易引起TA-GVHD，若輸入＜105/kg淋巴細胞則不易引起TA-GVHD。但有報道對免疫缺陷的兒童輸入淋巴細胞僅104/kg即引起TA-GVHD。總而言之，輸入受血者體內的異基因淋巴細胞數量越多其病情越嚴重，病死率也隨之增高。

4　TA-GVHD的臨床癥狀

TA-GVHD是一種免疫反應異常的全身性疾病，臨床多見為高熱（熱型不規則）和皮疹，皮疹出現為向心性紅斑，并向全身蔓延，甚至可累及遠端肢體，嚴重出現水泡；也可出現厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或便血。重癥者肝、脾腫大和肝區疼痛，癥狀出現后，患者多在1個月內死亡。

免疫嚴重缺陷患者、免疫抑制先天性、繼發性細胞免疫系統功能低下的受血者都是TA-GVHD的高發人群，我國首例TA-GVHD于1991年由沈柏均報道［2］，至今國內僅有個案報告。血液專家分析我國TA-GVHD的現狀：①臨床醫師對TA-GVHD認識不足，已知的可見病例太少。②患者往往是免疫功能低下、病情嚴重時才輸血，此時TAGVHD的癥狀易被原發病所掩蓋。③TA-GVHD的癥狀與伴發病或藥物的不良反應或過敏反應有時難以區別而忽略了TA-GVHD的存在。④TA-GVHD病情嚴重、進展快，醫師未能及時作出診斷，患者已經死亡，而且死亡原因往往歸咎于原發病或其他并發癥。⑤確診TAGVHD的條件要求很嚴格，特別是要求技術高的實驗室檢查項目，而許多醫院尚不具備此種實驗室，因此不能診斷TA-GVHD。

5　TA-GVHD診斷［3］

因TA-GVHD的臨床無特異性癥狀，因此不易診斷，大多報道都是死亡后確診病例。因此可以結合臨床病癥綜合考慮如下診斷：①輸血后1～2周出現不明原因的發熱、皮疹、貧血、全血細胞減少、消化道癥狀（肝脾腫大）、肝和骨髓功能障礙等，又不能用原發病完全解釋，首先要考慮TA-GVHD。②實驗室檢查：外周血三系減少，膽紅質、轉氨酶，堿性磷酸酶升高，肝功能異常。大便常規有紅、白細胞。骨髓增生低下，造血細胞減少。③組織學診斷：皮膚活檢是最容易做的早期檢查，表現為表皮細胞核異常，皮膚基底層變性、液化，空泡形成，真皮上皮層分離的水泡形成，淋巴細胞浸潤，表皮角化或角化不良，嗜酸細胞成衛星狀壞死。④肝活檢為肝細胞空泡變性，小膽管壞死，肝門處有單核細胞和淋巴細胞浸潤。骨髓活檢顯示造血細胞減少，淋巴細胞浸潤和骨髓纖維化。⑤確診證據：基因分析在受血者體內檢測到獻血者植活的T淋巴細胞，可作為確診證據。另外，受血者、獻血者性別不同時，受血者體內有獻血者T淋巴細胞的性染色體核型也可確診。

6　治療與預防

目前，TA-GVHD暫無有效的治療方案，大劑量腎上腺皮質激素、抗淋巴細胞或抗胸腺細胞球蛋白及其他免疫抑制劑等，沒有一種藥物有顯著療效。其他涉及到對全血細胞下降的一些支持性療法，如抗霉菌藥物、抗生素和一些血液制品，雖然采取多種積極治療措施，均不能降低TA-GVHD病死率。

因此，預防TA-GVHD尤為重要，臨床醫師需掌握以下輸血原則：①認真診斷，明確輸血適應證，避免不必要的輸血，推廣成分輸血，減少全血輸注；②手術儲備血液或術間血液回收的自體輸血優于異體同種血液；③避免直系親屬間互相輸血，在血緣至親中共有同HLA的現象較多，因此，受血者與供血者之間HLA適合的概率就高，輸血后TA-GVHD發生的危險性高，故應當盡量避免血緣至親間的輸血。非要輸注必須輻照；④推薦血液輻照后當天輸注，對兒科、大量輸血、肝腎功能障礙的患者最好輸注輻照當天的新鮮血液；⑤血小板保存期內也可輻照，輻照后保存期限不變；⑥需要緊急輸血，又不能立即得到輻照過的血液，應毫不猶豫的輸注未輻照的血液和血液成分。

［1］李文紅，陸楊喬.血液輻照儀應用的研究進展［J］.國外醫學?放射醫學核醫學分冊，2004，28（3）：18.

［2］江朝富，汪傳喜，付涌水.輸血不良反應及輸血傳播疾病［M］.廣州：廣東科技出版社，2004：285-290.

［3］祝君（譯）.日本輻照血液和血液成分預防PT-GVHD指南［J］.國外醫學輸血及血液學分冊，2002，25（4）：375-377.

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1671-8194（2015）012-0296-02