優質護理服務在Ebstein畸形矯治術中的應用

劉 丹 田雪亮 阮 霞

（吉林省人民醫院心臟外科，吉林 長春 130021）

優質護理服務在Ebstein畸形矯治術中的應用

劉 丹 田雪亮 阮 霞

（吉林省人民醫院心臟外科，吉林 長春 130021）

目的 總結Ebstein畸形患者行矯治術后的重癥監護經驗。方法 回顧性分析10例患者均在全麻低溫、體外循環下行Ebstein畸形矯治術，術后加強監護，尤其注意循環功能方面的監護，如注意心律、心率、中心靜脈壓、動脈血壓等監測。結果 10例患者中有2例術后出現頻發室性早搏，合理使用靜脈給藥后心律均恢復正常，其余患者未發生任何術后并發癥，10例患者均取得較滿意治療效果，順利出院。結論 加強Ebstein畸形矯治術患者的術后監護，尤其是循環功能的監護，是提高圍手術期治療成功率的組成部分，對此類患者加強手術前后護理，可提高手術成功率。

優質護理；Ebstein畸形；體會

三尖瓣下移畸形是一種罕見的先天性心臟畸形。1866年Ebstein首先報道1例，故亦稱為Ebstein畸形、埃勃斯坦畸形，亦稱三尖瓣下移畸形［1］。Ebstein畸形是三尖瓣向右心室移位，主要是隔瓣葉和后瓣葉下移，常附著于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纖維環部位，前瓣葉的位置多正常，因而右心室被分為兩個腔，畸形瓣膜以上的心室腔壁薄，與右心房連成一大心腔，是為“心房化的右心室”，其功能與右心房相同［2］；畸形瓣膜以下的心腔包括心尖和流出道為“功能性右心室”，起平常右心室相同的作用，但心腔相對地較小［3］。常伴有心房間隔缺損、心室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈口狹窄或閉鎖。可發生右心房壓增高，Ebstein畸形是一種罕見的先天性心臟畸形，其發病率在先天性心臟病中占0.5%～1%［4］，兩年來我科于收治10例Ebstein畸形患者，在整個治療過程中開展優質護理服務的責任制護理方式，并通過手術取得了良好的術后效果.現將護理體會總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2011年9月至2013年10月來我院治療的三尖瓣下移畸形患者10例，其中男6例，女4例，年齡6～9歲，平均年齡7.5歲。典型患兒：女，9歲，30 kg因發現心臟雜音5年，確診為先天性心臟病、房間隔缺損、三尖瓣下移畸形、三尖瓣關閉不全（重度）于2012年5月入我科治療。入院后半個月經完善各項術前準備在全麻低溫體外循環下行Ebstein畸形矯治術、房間隔缺損修補術和肺動脈瓣交界切開術。術后順利，平安度過ICU期，無嚴重并發癥出現，恢復良好，于術后15 d出院。現在定期隨訪觀察中。

2　護 理

2.1術前護理。①心理護理：根據優質護理服務的最新理念，安排了一位能力較高的護理人員擔當責任護士，負責從患者入院伊始到出院整個期間的護理問題。建立了良好的溝通基礎，隨時掌握病兒的心理變化。根據病兒患病多年，有自卑意識，特別期望能夠手術的心里，我們就鼓勵患者積極參與術前的準備，如呼吸功能的鍛煉，不去公共場所預防感冒，告知患兒ICU期間會暫時和爸爸媽媽分開，帶著呼吸機輔助期間會出現的不適感需要她堅強的挺過去，不要亂動身上的管道，以及術后會口渴可是不能多喝水，刀口疼可是還需要咳嗽等，所有的這些都是為了能手術成功變成一個健康的孩子。我們專職的責任護士與病兒建立了良好的信任關系，充分有效的鼓勵了病兒積極主動參與手術的積極性，增加了術后病兒的配合減少了術后的恐懼。而對于手術的風險和可能的意外則告知病兒的家長。②心臟直視手術前的常規護理：病房通風，預防感冒。指導病兒練習有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸。術前常規備血、術區皮膚準備、抗生素試敏，清潔腸道，禁食水8 h以上，東莨菪堿0.24 mg肌注。③對責任護士的特殊要求：對病兒的整體情況和心臟解剖畸形情況心中有數。掌握各種檢查的結果，彩超、心電、胸片、化驗指標。參與患者的術前討論，了解可能采取的術式。該病兒因三尖瓣發育差，可能需要瓣膜置換，可能會出現的并發癥，對家長做好相關的護理宣教工作。

2.2術后護理：病兒術中根據解剖畸形情況行房化右室折疊術、三尖瓣成形術、房間隔缺損修補術、肺動脈瓣探查術。ICU期間給予特級護理，嚴密觀察病情變化。根據呼吸機輔助期間各項數值，定期查血氣分析，監測酸堿平衡、離子平衡、液體平衡情況。每小時記錄CVP，P，Bp，R，SaO2，起搏器使用情況，各種血管活性藥物的用量，總液體入量，心包縱膈引流量，尿量。各種留置管路的安全管理，呼吸道管理情況，每4 h測體溫一次，皮膚管理。該患者術后12 h脫機拔管，內環境穩定后轉出ICU。①心理護理：術后由病兒熟悉并信任的護士護理，效果事半功倍。術后最難管理患者的護理問題如控制水的攝入、咳嗽等，通過責任制護理，該病兒的依從性均好于以前的患者。準備了一個小鏡子，讓病兒發現自己口唇和面頰的顏色由原來的發紺變為紅潤，人變得漂亮了，心情好了，也更容易配合護士對她的護理要求。②病情觀察：通過各項生命體征的觀察記錄，及時發現病情的進展變化。術后第3天，患者出現心力衰竭表現，CVP升高至22 cm H2O，惡心不適，血壓90/50 mm Hg，心率200次/分，室上性心動過速。給予抗心律失常藥物后無明顯好轉。按照心力衰竭的護理常規，護士會選擇在強心利尿的基礎治療上嚴格控制液體入量。由于責任護士全面了解患者術前術中情況，考慮為瓣膜成形術后的反流，右心功能不全導致的容量相對不足，請示醫師給予患者補充容量后很快好轉。③呼吸道護理：充分霧化、拍背、體位療法。通過術前有效的指導，病兒的遵醫行為好，能主動配合并正確有效咳嗽，無肺部并發癥出現。④液體平衡管理：術后3 d內要求負平衡200 mL，術后1周內要求出入量平。制訂了科室的專用液體平衡計量單，并教會家長，積極參與配合，效果良好。

3　結 果

10例患者中有2例術后出現頻發室性早搏，合理使用靜脈給藥后心律均恢復正常，其余患者未發生任何術后并發癥，10例患者均取得較滿意治療效果，順利出院。

4　討 論

三尖瓣下移畸形（downword displaccment of tricuspid valve，DDTV），是指部分或整個有效的三尖瓣瓣環向下移位于右心室，同時伴有三尖瓣瓣膜的畸形和右心室結構的改變［5］。主要病變為三尖瓣的隔瓣及后瓣不附著在三尖瓣瓣環上，而下移至右心室，常伴有瓣葉發育不全及卵圓孔未閉［6］。由于三尖瓣下移畸形導致右心室排血功能障礙，右心室排血量降低，使肺血流量減少。而右心房及房化心室不能有效地排空腔靜脈回心血流，引起體循環靜脈系統淤血［7］。護理中注意增強右心室收縮功能，預防低心排，由于多數患兒右心室壁1/2為房化右心室［8］，已喪失心室功能，右心室變小，術后右心室功能的維持是治療和護理的關鍵［9］。三尖瓣下移畸形患者健康出院，是我科室開展優質護理服務工程責任制護理模式以來，在復雜先心病護理中取得良好效果。患者遵醫行為的好壞直接影響治療效果，護理人員使患者成為醫療活動中的參與者，準確把握患者的心里動態并給以滿足，是一個我們嘗試并開始實施的課題［10-11］。另外在責任制護理中，通過對該罕見病例病情的了解和學習，更能激發護士主動學習的興趣，提升理論知識、病情分析等綜合護理能力。在與醫師合作中，更能直接準確的提供第一手準確資料，體現護理職業價值所在，護士自信度提高。護理良性效果顯著，醫師、患者的滿意度均較以前明顯提高。

［1］王霞，李靜.艾勃斯坦畸形的術后監護［J］.護士進修雜志，2007，22（15）：1433-1435.

［2］王艷敏，張冠珠，孟蕾.三尖瓣下移畸形患者解剖矯治術后護理［J］.護理學報，2008，15（10）：41-42.

［3］張瓊.成人Ebstein8例畸形行矯治術的護理［J］.職業與健康，2010，26（12）：1439-1440.

［4］楊靖華，趙美娟，黃斌，等.Ebstein畸形換瓣術后1例的觀察與護理［J］.中國誤診學雜志，2009，9（23）：216-217.

［5］李俊，李玉梅，胡瓊.魯登巴赫綜合征患者術后的監測及護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（22）：172-173.

［6］吳燕芬，李莉，楊滿青.成人三尖瓣下移畸形的術后監護［J］.中華現代護理雜志，2009，15（6）：191-192.

［7］汪麗珍.Ebstein畸形術后護理［J］.健康必讀（下旬刊），2011（7）：178-179.

［8］朱雙萍，陳秋麗，姚建愛.先天性三尖瓣下移畸形術后循環系統的監護［J］.護士進修雜志，2008，23（4）：1912-1913.

［9］劉芳環，謝珍，張莉.51例三尖瓣置換術后患者的護理［J］.中華護理雜志，2013，41（10）：97-98.

［10］杜美蘭.非體外循環冠狀動脈旁路移植術的手術配合［J］.護士進修雜志，2006，21（11）：217-218.

［11］李雙梅，謝慶.三尖瓣置換術的手術配合66例［J］.中國實用護理雜志，2004，20（9）：189-191.

R473.6

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1671-8194（2015）012-0220-02