1例顱內靜脈竇血栓形成患者的診治體會

商黎明

（江蘇靖江第四人民醫院眼科，江蘇 靖江 214500）

1例顱內靜脈竇血栓形成患者的診治體會

商黎明

（江蘇靖江第四人民醫院眼科，江蘇 靖江 214500）

回顧性分析我科1例顱內靜脈竇血栓形成患者的臨床資料，探討顱內靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療。

顱內靜脈竇血栓形成（CVST）；復視；頭痛

1　病例資料

患者男性，28歲。2012-01-31因為復視1周至靖江第四人民醫院求治。門診檢查：患者神清，精神欠佳。右眼視力0.1，左眼視力0.8。外眼無異常，雙眼瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應可。眼底：視乳頭無水腫，黃斑反光（+）。眼球各個方向運動可，視遠視近時均有復視，水平位。視遠時，復視偏離較大。門診檢查：雙眼CT及頭顱CT未見明顯異常。全血細胞分析WBC13.45×109/L（H）。肝功能、腎功能、血脂、血糖均在正常范圍內。

治療：門診按動眼神經麻痹予以抗感染及大量維生素B、皮質激素治療。5 d后患者癥狀無明顯好轉，懷疑顱內有血管病變，我院無MRI、DSA等設備繼續檢查遂建議轉上級醫院就治。

患著于2012-02-07在上海仁濟醫院神經內科住院治療。患者主訴“頭痛2周，復視1周”。查體：T 36.5 ℃、P 88次/分、R 21次/分、BP 110/70 mm Hg。神志清晰，構音清晰，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，左瞳對光反射（+），右瞳對光反射（+），鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，四肢感覺未及異常。雙側腱反射正常，雙側巴氏征陰性。心律齊，呼吸音清，未及干、濕啰音。

腦脊液生化檢驗：腦脊液氯126 mmol/L，糖4.38 mmol/L，蛋白158 mg/L，潘氏試驗陰性。腦脊液常規檢驗：腦脊液白細胞1×106/L，紅細胞0，無色，透明，無凝塊，潘氏試驗陰性。腦脊液免疫球蛋白：腦脊液球蛋白A1.99 mg/L，腦脊液球蛋白G33.5 mg/L，腦脊液球蛋白M0.183 mg/L。腦脊液細菌涂片：革蘭菌、霉菌、葡萄球菌、結核桿菌均未找到。肝功能、腎功能、血脂、血糖均在正常范圍內。出凝血檢驗：凝血酶原時間16.8 s（H），凝血酶原INR1.39R（H），D-二聚體0.050 μg/mL。血常規檢查：白細胞10.67×109/L（H），血小板計數194×109/L。

特殊檢驗：頸動脈、椎動脈B超未見明顯異常。肝膽胰脾腎B超未見明顯異常。腦電圖：癇樣活動。胸部CT：肺左上葉小結節灶。頭顱MRI/MRA平掃無異常。增強MRV：左側靜脈竇信號異常，靜脈竇血栓行成可能。全腦血管造影：造影顯示動脈期無明顯異常，靜脈期顯示上矢狀竇后2/3顯影模糊，靜脈期明顯 延長，經頭皮吻和靜脈代償回流，左側橫竇顯影模糊。考慮上矢狀竇后2/3+左側橫竇血栓形成。

病程與治療結果：給予低分子肝素鈉抗凝，彌可保、維生素B營養神經，特蘇尼、甘油果糖降顱壓，羅氏芬抗感染，改善微循環等治療，患者病情有所好轉。2012-02-14患者自動出院。

患者自上海仁濟醫院出院后至我院要求繼續門診治療以提高右眼視力。門診查體：右眼視力0.4，左眼視力0.8，雙眼球運動可，無復視。眼底：視乳頭無水腫。繼續予彌可保，維生素B營養神經，血栓通改善微循環、肝素鈉抗凝、七葉皂苷鈉改善顱腦水腫情況。經15 d治療，右眼視力逐漸提高到0.8。停補液治療，改為腸溶阿司匹林、彌可保、腦心通等口服治療，十多天復診時視力提高到1.0。抗凝期間，同時監測出凝血系列。隨訪至今，患者視力無下降，亦無復視、頭痛癥狀。

2　討 論

CVST發病率低，好發于青年人［1］。臨床表現多樣化，病情嚴重，可致殘、致死，容易漏診、誤診。CVST可以發生在上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、巖上、巖下竇、直竇、海綿竇及大小腦靜脈［2-3］。其病因可以是炎性感染導致血栓形成，或者其他非炎型原因導致血液呈高凝狀態出現顱內靜脈竇血栓形成。首發癥狀可為頭痛，呈持續性、發作性、進展性；惡心嘔吐［4-6］。也可表現為癲癇發作、意識障礙、局灶型神經功能缺損等其他癥狀。上矢狀竇血栓形成大多為非炎性，以嬰幼兒、產褥期婦女、老年患者為多，早期即可出現顱內壓增高的表現。海綿竇、橫竇、乙狀竇血栓形成，多為炎癥性。海綿竇血栓形成表現為單側或雙側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經受累及顱內病變表現。橫竇、乙狀竇血栓形成可出現顱內高壓、三叉神經和外展神經麻痹癥狀。而我科的這位患者起初只表現為復視，檢查無視乳頭水腫，所以一開始不能明確診斷。CVST形成早期頭顱CT/CTV陽性率低、特異性不高。頭顱MRI直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發腦實質損害，較CT更為敏感和準確。頭顱MRV可發現相應部位靜脈和靜脈竇狹窄和閉塞。DSA是目前診斷CVST最可靠的依據。腦脊液檢查對CVST診斷無特異性，但有助于查找CVST的病因并指導治療。D-二聚體增高（＞500 μg/L）有助于CVST的診斷。治療以降顱壓、防腦疝、抗凝溶栓、抗癇、抗感染、改善微循環為主。抗凝治療一般要維持3～6個月，治療期間監測出凝血系列。顱內靜脈竇血栓形成單側閉塞或雙側不完全閉塞預后較好，大腦深靜脈閉塞、上矢狀竇合并橫竇堵塞可導致顱內壓持續升高，形成腦疝，預后多不佳。因此，對CVST應盡早明確診斷，合理治療。

［1］陳榮杰，張本恕.腦深靜脈系統血栓形成［J］.國外醫學，1999，13（N6）：431.

［2］王維治.神經學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2005：161.

［3］居克舉，王麗君，曹化.三維增強核磁共振成像對顱內靜脈竇血栓形成的診斷價值［J］.影像診斷與介入放射學，2011，20（19）：254.

［4］鄧玲.海綿竇靜脈血栓形成的臨床分析［J］.中華實用醫藥雜志，2003，3（20）：52.

［5］李庭毅，王麗，余芾成，等.顱內靜脈竇血栓形成誤診為原發性蛛網膜下腔出血1例報道并文獻復習［J］.卒中與神經疾病，2014，21（4）：238-240.

［6］黃海華，秦超，梁志堅.顱內靜脈竇血栓形成的臨床特點及影像學分析［J］.腦與神經疾病雜志，2015，23（1）：53-56.

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1671-8194（2015）012-0195-01