陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產子宮切口瘢痕妊娠15例臨床分析

熊夏思

（江西省婦幼保健院婦科，江西 南昌 330006）

陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產子宮切口瘢痕妊娠15例臨床分析

熊夏思

（江西省婦幼保健院婦科，江西 南昌 330006）

目的 探討陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的可行性及推廣價值。方法 將2013年8月至2014年8月于我院進行治療的剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的患者15例，采用陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術。結果 15例剖宮產術后子宮切口妊娠通過陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術成功治愈，無明顯手術并發癥。結論 陰式子宮切口妊娠病灶清除術具有微創、安全、術后恢復快、少并發癥等優點，值得臨床推廣應用。

子宮切口瘢痕妊娠；陰式手術；病灶清除術

子宮切口妊娠全稱為剖宮產術后瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處的一種特殊異位妊娠［1］。隨著近年來剖宮產率的增高，CSP發病率也明顯上升。本病為剖宮產的遠期并發癥，清宮時易發生大出血危及患者生命。故對CSP早期明確診斷，及時終止妊娠，保留患者的生育功能，減少嚴重并發癥的發生顯得尤為重要。目前對本病尚無統一的治療方案。現將2013年8月我院開展陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治愈的15例患者報道如下。尋找CSP的理想治療方法，為今后的臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年8月至2014年8月收治的15例子宮切口妊娠患者為研究對象。患者年齡范圍為23～40歲，平均年齡為28.2歲。患者全部停經，且HCG值超過正常值，妊娠時間范圍為38～82 d，平均妊娠時間為54 d。剖宮產次數為1～3次，剖宮產術式均為子宮下段橫切口。所有患者全部經過陰道彩超和MRI檢查確診為子宮切口妊娠。

1.2方法：①入院后完善各項檢查，排外手術禁忌證，碘伏陰道擦洗3 d。麻醉方式采用連硬外麻醉或靜脈全麻。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，金屬導尿管排空膀胱。陰道拉鉤置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露出陰道前穹隆，于宮頸陰道間隙予稀釋腎上腺素局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。在宮頸鉗夾持處上方的2 cm處橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指鈍性分離推開膀胱，至膀胱腹膜返折，穿破腹膜，置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平子宮剖宮產瘢痕處見局部稍隆起或可見紫藍色包塊突起，考慮為瘢痕妊娠病灶處，切開瘢痕處至宮腔內，可見暗紅色的血塊伴胚胎樣組織突出，以組織鉗鉗夾切緣，小卵圓鉗伸入切口處清出妊娠組織，再以吸管吸凈宮腔。用剪刀修剪子宮切口處瘢痕組織，用橡皮導尿管穿過切口下拉宮頸，暴露視野，2-0薇喬線間斷縫合切口，查無滲血，關閉腹膜，縫合陰道前壁，清點器械無誤。留置尿管。陰道放置碘仿紗條2條。②術后處理：術后48 h取出陰道碘仿紗條；留置尿管導尿48 h；預防感染：術后應用抗生素24 h；術后48 h監測血β-HCG水平變化；術后3～5 d出院；門診隨診：告知患者每周復查血清HCG一次直至降至正常值。

2　結 果

15例患者手術均順利完成，術中子宮瘢痕處均可見新鮮或陳舊性的絨毛組織，完全清除妊娠組織后送病理檢查，均證實為絨毛妊娠組織及瘢痕組織。手術時間35～70 min，平均45 min，術中出血量20～100 mL，平均60 mL，住院時間5～8 d，術后隨診血β-HCG均下降至正常，術后均無發生膀胱損傷、感染、膀胱陰道瘺、傷口愈合不良等手術并發癥，無持續性異位妊娠出現。

3　討 論

CSP是一種罕見而危險的特殊異位妊娠，其發病機制目前尚不明確。多數學者認為，剖宮產切口部位瘢痕組織多為纖維結締組織，缺少收縮功能，可引起子宮內膜缺陷、底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，與子宮肌層粘連甚至穿透子宮壁，影響孕囊發育，往往會發生早期流產或不規則陰道流血，且流產或清宮術中因血竇難以自行收縮關閉，常可能引起大出血或子宮破裂，危及患者生命［2-3］。早期診斷CSP對降低嚴重并發癥的發生非常重要。由于CSP發病機制尚不明確，故該病目前尚缺乏規范化的統一治療方案，主要遵循的治療原則為：在保障患者生命安全的情況下，盡量保留生殖功能。臨床上多見的治療方法包括藥物、手術和綜合治療。對于CSP治療方案的選擇，應結合實際情況考慮［4］。藥物保守治療需要長時間隨訪HCG，HCG降至正常需較長的時間，且治療過程中存在大出血風險。對于孕囊較大或吸收失敗的患者需行手術干預。手術治療有子宮切除手術及局部病灶清除手術。局部病灶清除術具有能夠完全清除病灶、修復瘢痕，減少再次發生CSP的風險，同時術后血β-HCG下降快、患者恢復快等優點［5］。對于子宮下段橫切口剖宮產術后瘢痕妊娠，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術的手術視野較腹腔鏡手術清晰、直觀，且可直接用血管鉗鉗夾血管止血的優點。與開腹手術相比具有創傷小，術后恢復更快，住院時間短等優點。既可以完全清除妊娠病灶，同時可以修補子宮切口處的瘢痕缺陷，保留了患者的生育功能。具有術中出血少、手術時間短、術后恢復快及少并發癥等優點。且手術不需要特殊、昂貴的器材，手術操作較簡單、直觀，手術費用較低，適合開展了婦科陰式手術的基層醫院。目前，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術的報道較少，有文獻報道經陰道行剖宮產后子宮瘢痕妊娠病灶清除術有較好的臨床治療效果［4-6］。我院在此之前治療CSP大部分采用雙側子宮動脈栓塞術加B超引導下清宮術，少部分行宮腹腔鏡手術清除瘢痕妊娠病灶，但均存在對手術者經驗要求較高、需要昂貴的設備、手術費用及手術風險較高等特點。因此尋求一種新的微創的CSP治療方案十分有必要。目前大部分剖宮產采用子宮下段橫切口剖宮產，有利于經陰道手術行妊娠病灶清除術。特別是對外突型生長的CSP，經宮腔操作完全清除病灶較為困難，且子宮穿孔的風險較大，適宜行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術，既可以完全清除妊娠病灶，同時可以修補子宮切口處的瘢痕缺陷。我院的15例子宮下段橫切口剖宮產患者行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術，手術成功，術中術后并發癥少，術后恢復快。

綜上所述，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術具有微創、安全、術后恢復快、少并發癥等優點，值得臨床推廣應用，本組的病例數有限，仍需要大量的臨床病例進一步驗證其臨床應用價值。

［1］戴鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠［J］.實用婦產科雜志，2007，23（6）：339-341.

［2］劉福蘭.米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床觀察［J］.中國醫學工程，2010，18（2）：53-54.

［3］李燕虹，陳小青，黃鳳玉.子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入的護理［J］.現代醫藥衛生，2010，26（8）：1220-1221.

［4］黃驍昊.陰式子宮瘢痕妊娠清除術與子宮動脈栓塞術后治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析［J］.江蘇醫藥，2013，39（23）：2905-2906.

［5］張祖威.陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產切口瘢痕妊娠［J］.中山醫科大學學報，2011，32（5）：690-693.

［6］洪瀾，朱根海，楊舒盈.陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠5例臨床分析［J］.海南醫學，2012，23（16）：85-86.

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1671-8194（2015）012-0139-02