福建省首次發現米克戴德軍團菌感染病例

楊勁松，原 靈，陳愛平，李曲文，林震宇，謝芳欽，王靈嵐，嚴延生

福建省首次發現米克戴德軍團菌感染病例

楊勁松1,2，原 靈1，陳愛平1,2，李曲文1，林震宇1，謝芳欽1，王靈嵐1，嚴延生1,2

目的 對1例重癥肺炎患者進行軍團菌病確診和血清分型，為該血清型軍團菌病的診療提供科學依據。方法 對病例開展流行病學個案調查和臨床病案分析；采集病例標本進行血清抗體檢測和常規分離鑒定，對菌株進行生化試驗和血清分型；運用PCR技術進行分子診斷。結果 患者2份血清軍團菌抗體均為陽性，軍團菌培養陽性，生化特性與軍團菌相符；菌株與非嗜肺軍團菌乳膠凝集陽性，與米克戴德軍團菌診斷血清產生凝集。結論 該患者被確診為感染米克戴德軍團菌，為我省首次發現該血清型感染病例；對免疫功能低下且原因不明的肺炎病例應盡早開展軍團菌的相關檢測，為合理使用抗生素提供依據。

軍團菌病；米克戴德軍團菌；血清型；PCR

軍團菌病是由軍團菌引起的呼吸道傳染病，人感染后主要表現為兩種臨床類型：一種是以發熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型；另一種是類似流感癥狀、病情較輕的非肺炎型，又稱龐蒂亞克熱(Pontiac fever)。由于該病無特征性癥狀、體征及胸部X線表現，在臨床上往往容易被忽視。2014年9月，我們從醫院送檢的1份重癥肺炎病例的肺泡灌洗液標本中分離到1株米克戴德軍團菌，這是我省首次發現該血清型的非嗜肺軍團菌，也是我省首次發現米克戴德軍團菌感染病例。現將結果報告如下。

1 病例資料

1.1 臨床摘要 患者，男，47歲。2014年4月曾因IgA腎病收治入福建醫科大學附屬第一醫院ICU科，給予美卓樂、甲強龍(糖皮質激素)及驍悉(免疫抑制劑)治療，后轉入腎內科；8月出現發熱，體溫最高達40 ℃，伴咳少許黃白痰，8月25日以“反復顏面浮腫、泡沫尿6月余，咳嗽、發熱1月”為主訴再次入院。入院查體：T 37.4 ℃，P 96 次/min，R 19 次/min，BP 126/86 mmHg。神清，全身淺表淋巴結腫大未觸及，雙眼瞼輕度浮腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，雙下肢輕度凹陷性浮腫。入院后給予比阿培南、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦、氟康唑等多種抗生素抗感染輔以改善循環、降脂等處理后、仍有發熱且病情加重，9月2日患者因重癥肺炎、呼吸衰竭由腎內科轉入ICU治療，該患者在醫院進行血液細菌培養，均為陰性。因病因未明于9月15日請求福建省疾控中心流行病學醫師會診后建議進行軍團菌相關檢測，9月19日被確診為軍團菌感染病例，改用拜復樂等喹諾酮類藥物治療，9月30日胸片顯示滲出性病變吸收，未見實變。

1.2 流行病學資料

1.2.1 基本資料 患者男性，47歲，居住地為南平市延平區，職業為農民，既往患有腎病綜合征、高血壓等基礎性疾病。

1.2.2 流行病學史 患者2014年4月曾因IgA腎病收治入福建醫科大學附屬第一醫院ICU科，給予激素和免疫抑制劑治療；8月6日出現發熱咳痰，并于25日再次入院，體溫最高達40℃。發病前2周內去過的公共場合只有附屬第一醫院，未接觸過不明原因發熱或肺炎患者。

1.2.3 血清標本采集 住院期間，先后共采患者血清2次(9月18日第1次、10月9日第2次)進行軍團菌抗體檢測。

1.3 實驗室檢查 8月22日血常規：WBC 9.18×109/L，Hb 108 g/L，N 77.1%；8月27日，血常規：WBC 13.54×109/L，Hb 121g/L，N 89.1%；尿常規：隱血2.0(2+)mg/L，紅細胞7.20 個/HP，蛋白質1.0(2+)g/L；肺部CT(8月25日)：雙肺磨玻璃密度增高影；胸片(9月16日)雙肺仍可多見斑片狀密度增高影，邊緣模糊，較前有所吸收，肋膈角稍模糊，較前改善，滲出性病變有所吸收。9月30日胸片顯示雙肺滲出病變基本吸收。

2 材料與方法

GVPC平板、BCYE-α平板、BCYE-cys和血平板均購于廣東環凱生物科技有限公司；生化反應管購自青島海博生物有限公司，軍團菌診斷血清購自天津生物芯片有限公司，乳膠試劑購自英國OXOID公司；軍團菌血清抗體檢測試劑盒為德國賽潤公司的產品，參照文獻[1]進行檢測；病例標本菌株培養參照文獻[2]進行檢測；PCR試驗儀器和試劑包括：英國G-Storm PCR儀，美國Bio-Rad XR+ 自動凝膠成像分析儀，PCR反應試劑盒、DL 2000Marker 購自Takara公司；引物參考文獻[3]，由上海生工合成。

3 結 果

3.1 血清學檢測 本實驗室于2014年9月18日和10月9日采集患者血液并進行2次軍團菌血清抗體檢測，抗體滴度依次為1∶400和1∶100，均為陽性。

3.2 軍團菌培養和菌株血清、生化試驗

3.2.1 培養及生長特征 采集病例肺泡灌洗液標本經GVPC平板和BCYE-α平板37℃，5%CO2培養4～7 d，見可疑菌落，呈細小或小灰白色、圓形、凸起、光滑、挑之有黏性，鏡檢為G—短桿菌；該可疑菌落用血平板和BCYE-cys平板進行驗證實驗，結果符合軍菌菌培養特性。

3.2.2 生化試驗 該菌株生化反應結果：觸酶、氧化酶試驗陽性；葡萄糖、尿素、硝酸鹽還原、馬尿酸水解試驗陰性；明膠不液化。

3.2.3 血清分型 將可疑菌株純培養物進行乳膠凝集試驗，結果嗜肺軍團菌LP1、LP2～14乳膠凝集陰性，非嗜肺軍團菌乳膠凝集陽性；可疑菌株與米克戴德軍團菌診斷血清產生凝集，與生理鹽水凝集陰性。玻片凝集試驗顯示與米克戴德軍團菌血清凝集，與其它非嗜肺軍團菌血清不凝集。

3.3 PCR鑒定 提取分離菌株的 DNA 進行 PCR 相關基因檢測，軍團菌屬特異性基因16S rRNA為陽性，嗜肺軍團菌特異性基因mip為陰性。

4 討 論

軍團菌可吸附于中央空調系統、冷卻塔、淋浴設施使用過程中產生的氣溶膠，易感人群經暴露吸入后可致病。目前已知的軍團菌屬有58個種70多個血清型，80%以上的軍團菌病爆發流行由嗜肺軍團菌引起。嗜肺軍團菌有16個血清型，血清型Ⅰ型是臨床常見分離株。自1976年美國費城首次出現軍團菌爆發病例以來，在歐洲、澳大利亞等不同國家和地區相繼發現。1982年我國南京、北京和上海相繼出現該病感染病例[4]。福建省也于上世紀80年代和2007年報道過3例，均由嗜肺軍團菌引起[5-6]。本報告病例發生在軍團菌病高發的夏秋季，根據軍團病診斷標準[1]，結合流行病學史、臨床表現(重癥肺炎)、胸片和CT檢查、患者兩份血清軍團菌抗體呈陽性，肺泡灌洗液軍團菌培養及PCR試驗陽性結果可以確診為軍團菌病。本次分離得到的血清型為非嗜肺的米克戴德血清型(L.micdadei)，這也是我省首次從病人體內分離到該血清型，在全國范圍內也較為罕見。

追溯患者的流行病學史，可發現本病例以IgA腎病的初始癥狀入院，經免疫抑制和激素沖擊治療后免疫功能降低，出現發熱、咳痰和肺部感染，這可能是導致軍團菌條件致病的主要原因。故臨床醫師對類似患有基礎性疾病、器官移植或免疫抑制和激素治療后肺部出現感染的病例應予以高度重視，對未能探明病因的發熱應盡早進行軍團菌的相關檢測，以免貽誤病情。

紅霉素曾作為治療軍團菌的首選藥物，但20世紀90年代紅霉素逐漸被大環內酯類和氟喹諾酮類藥物取代，成為治療軍團菌的推薦藥物，具有良好的細胞滲透活性。美國一項研究發現與大環內酯類(紅霉素和克拉霉素)相比，喹諾酮類具有更好的臨床療效，主要表現在退熱期、并發癥和住院時間[7]。非嗜肺軍團菌中與人類疾病關系最密切的是米克戴德軍團菌，此種軍團菌的臨床癥狀和對抗生素的敏感譜類似于嗜肺軍團菌[8]。在本次病例中，確診為軍團菌病后抗生素調整為拜復樂(莫西沙星)，用藥2周后，肺部癥狀明顯好轉，胸片顯示滲出基本吸收。莫西沙星是一種新型的第4代氟喹諾酮類抗生素, 能覆蓋社區獲得性感染的常見致病菌及肺炎支原體、肺炎衣原體，具有高效、簡單、經濟，耐藥性低的特點，可作為治療軍團菌病的理想用藥。

[1]WS195-2001. Health industry standard of the people's Republic of China. Diagnostic criteria and principles of management of legionnaires disease[S]. Beijing: China Standards Press, 2001. (in Chinese) WS195-2001.中華人民共和國衛生行業標準.軍團病診斷標準及處理原則[S]. 北京：中國標準出版社，2001.

[2]ISO 11731. ISO water quality--detection and enumeration of Legionella[S]. International Organization for Standardization, 1998(E)

[3]Yuan L, Chen AP, Zhan LF, et al. Investigation onLegionellapneumophilacontamination in cooling tower water of central air condition of public places in the five prefecture-level city of Fujian Province[J]. Chin J Zoonoses, 2010, 26(11): 1080-1082. DOI: 1002-2694(2010)11-1080-03. (in Chinese) 原靈,陳愛平,詹鑾峰,等.2008年福建省5設區市公共場所中央空調冷卻塔水軍團菌污染狀況調查[J].中國人獸共患病學報,2010，26(11)：1080-1082.

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[7]Zhu QY, Song YJ, Shao ZJ, et al. Legionella and Legionellosis[M]. Beijing: Science Press, 2014: 188. (in Chinese) 朱慶義, 宋亞軍, 邵祝軍, 等.軍團菌和軍團菌病[M]. 北京:科學出版社, 2014:188.

[8]Chen Y. Review on Legionellosis. The research progress of Legionella and Legionellosis[M]. Shanghai: Shanghai Center for Disease Control and Prevention, 2003: 22. (in Chinese) 陳悅.軍團菌病綜述.軍團菌與軍團菌病研究進展[M].上海疾病預防控制中心,2003:22.

Identification of the first case of Legionella micdadei infection in Fujian Province

YANG Jin-song1,2,YUAN Ling1,CHEN Ai-ping1,2,LI Qu-wen1,LIN Zhen-yu1,XIE Fang-qin1,WANG Ling-lan1,YAN Yan-sheng1,2

(1.Fujian Center for Disease Control and Prevention, Fuzhou 350001, China;2.Key Laboratory of Fujian Province for Zoonotic Disease Research, Fuzhou 350001, China)

We made a definite diagnosis and serotyping on aLegionelladisease, in order to provide scientific basis for the diagnosis and treatment of such serotype. An epidemiological investigation and medical records analysis were carried out， and then the samples of the case were collected for the detection of serum antibody, isolation and identification. The isolated strain was carried on biochemical test, serotype and molecular diagnosis by Polymerase chain reaction. Two samples of serum antibody and the culture ofLegionellawere positive; the characteristics of biochemical test corresponded withLegionella; the isolate coagulated with the non-pneumophilaLegionellalatexagglutination and diagnostic serum ofLegionellamicdadei. The patient was definitely diagnosed to beLegionellamicdadeidisease, which was found in Fujian Province for the first time. The cases of pneumonia with unknown origin and low immunity should be carried on related detection ofLegionellaas soon as possible, so as to provide evidence for the use of antibiotics.

Legionelladisease; Mick DadeLegionella; serotype; PCR

Yuan Ling, Email: fjcdcxjyuanling@yahoo.com.cn

10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.04.011

福建省自然科學基金資助項目(2009J01106)

原靈，Email: fjcdcxjyuanling@yahoo.com.cn

1.福建省疾病預防控制中心，福州 350001； 2.福建省人獸共患病研究重點實驗室，福州 350001

R372

A

1002-2694(2015)04-0345-03

2014-10-04；

2015-01-14

Supported by the Natural Science Foundation of Fujian Province (No. 2009J01106)