冠心病:一直被忽視的熱證?

陳小野，屈伸，邵晶晶，于崢

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700;2.中國中醫科學院眼科醫院，北京100040)

冠心病:一直被忽視的熱證?

陳小野1，屈伸1，邵晶晶2，于崢1

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700;2.中國中醫科學院眼科醫院，北京100040)

結合證候實質研究成果指出，熱證是冠心病的重要證候，但以往一直被忽視。交感神經興奮是冠心病的重要病理;證候實質研究成果表明，熱證時交感神經興奮，所以熱證是冠心病的重要證候;冠心病的熱證一直被忽視，冠心病的熱證為什么被忽視?冠心病確有虛寒證，交感神經興奮是冠心病的重要病理，其性質是“熱”。但“熱”的程度低，遠不足以出現“熱、黃、稠、干、動”等熱證的常見表現，因此被忽視不難理解。但在冠脈狹窄的前提下，這種交感神經興奮導致的心肌缺血、缺氧，后果嚴重，因此熱證是冠心病的重要證候。近年來冠心病辨熱證有增多趨勢，故與其著眼點和辨證結果不同。結語:熱證是冠心病的重要證候，因此臨床應慎用溫熱藥，冠心病患者的體質應保持偏涼，目的是惜用心力，讓心肌多休養生息。

冠心病;交感神經興奮;熱證;忽視

冠心病是一種嚴重危害公眾健康的疾病，中醫治療冠心病有其長處。本文結合證候實質研究成果指出，熱證是冠心病的重要證候，但以往一直被忽視。

1 交感神經興奮是冠心病的重要病理

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病［1］。

1.1 交感神經興奮是冠心病的重要病理

交感神經興奮使心肌收縮力增強、心率加快，導致心肌缺血、缺氧加劇，是冠心病發生發展的重要原因。

1.1.1 交感神經興奮使心肌收縮力增強、心率加快(正性肌力作用)交感神經興奮，其末梢釋放去甲腎上腺素，與心肌細胞膜上的β受體結合，引起心肌細胞興奮，心房肌和心室肌的收縮力增強，心率加快［2］。

1.1.2 心絞痛、心肌梗塞的誘因主要引起交感神經興奮心絞痛、心肌梗塞的誘因如勞累、精神緊張、情緒激動、失眠、(突然)受寒、陰雨天氣、高溫(尤其是濕高溫)、用力大便等，均直接引起交感神經興奮。急性心肌梗塞發生前，常有嚴重或持久的應激狀態［3］。

1.1.3 心肌缺血、缺氧導致交感神經興奮［4］

1.1.4 心衰時交感神經興奮心衰心排血量降低時機體發揮調節功能，使心排血量接近或恢復正常，以維持組織代謝的需要，此時為心衰的代償階段。這些調節功能首先是交感神經興奮、副交感神經抑制。在心排血量降低時，主動脈及頸動脈壓降低、右心房、上下腔靜脈壓增高，可反射性地引起交感神經興奮和副交感神經抑制，使心率增快、周圍血管緊張性增高，從而增加心排血量和維持血壓及重要臟器的血供。但是，這些代償過程中潛伏著導致失代償的因素，如心率增快、血管阻力增加和室壁張力增高，會導致心肌耗氧量的增加等，可形成惡性循環而發展到心衰的失代償階段［1］。

1.1.5 冠心病發病后焦慮、恐懼導致交感神經興奮

1.2 β受體興奮劑類正性肌力藥物(也包括洋地黃類、磷酸二酯酶抑制劑類、鈣增敏劑類正性肌力藥物)地位下降，β受體阻滯劑類負性肌力藥物地位逐漸提高

1.2.1 循證醫學證據表明，正性肌力藥物不能延長甚或縮短患者壽命沈潞華介紹，循證醫學的試驗只能顯示正性肌力藥物有癥狀療效，但不能改善預后和降低死亡率。FIRST研究顯示，重度心衰患者持續靜滴多巴酚丁胺使病死率增加。地高辛能改善癥狀和心功能，增強運動耐力，提高生活質量，降低心衰惡化的住院率，但不影響總的病死率，雖然對死亡率的影響是中性的，但它是正性肌力藥中惟一長期治療且不增加死亡率的藥物［5］。

專家指出，洋地黃類和多巴胺類藥物較老，有200多年的使用歷史，磷酸二酯酶抑制劑和鈣增敏劑也有30多年的歷史，常被作為長期用藥，結果發現遠期死亡率反而增加，使其地位有所下降［6］。

1.2.2 正性肌力藥物地位下降沈潞華介紹，針對心衰時心肌收縮力減弱的正性肌力藥物地位在降低。洋地黃的適應證從Ⅰ類降為Ⅱa類，而非洋地黃類正性肌力藥物多為靜脈制劑，只是作為短期治療措施來應用，這些藥物能增加心肌耗氧及鈣負荷，有潛在風險，因此應用時更需謹慎［5］。

1.2.3 負性肌力藥物可延長患者壽命袁羚鐘等介紹，長期使用β受體阻滯劑治療不僅可以改善左室功能、心室重塑和臨床情況，在ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑)、利尿劑治療基礎上還能提高生存率34%～35%。再者，β受體阻滯劑是惟一一種有效降低猝死率的藥物［7］。

1.2.4 負性肌力藥物地位逐漸提高應用β受體阻滯劑是心絞痛、心肌缺血預防和治療的一個重要進展［8］。2009年ACC/AHA指南已明確β受體阻滯劑在心衰治療中的重要作用基礎上，再次強調選擇有臨床試驗證據的β受體阻滯劑，用于所有LVEF下降的患者，除非有禁忌證，力爭用到目標劑量，若不能耐受才采用低劑量［9］。2010年英國國立健康與臨床優化研究所(NICE)《慢性心力衰竭診治指南》強調ACEI和β受體阻滯劑的應用，要求所有收縮性心衰患者如無禁忌應聯用ACEI和β受體阻滯劑［10］。2011年澳大利亞和新西蘭《慢性心力衰竭診治指南》提出，對急性心肌梗死患者無論有無心功能障礙都要早期應用β受體阻滯劑［10］。

2 證候實質研究表明熱證時交感神經興奮

證候實質研究成果表明，熱證時交感神經興奮，寒證時副交感神經興奮。熱性藥物興奮交感神經，寒性藥物興奮副交感神經。

謝竹藩根據自己的研究認為，可以設想，如果交感神經機能活動的減弱和增強分別是病證寒熱發生機理的一個方面，那么一部分溫里祛寒藥和清熱藥便應分別具有興奮和抑制交感神經的作用。在動物實驗中，我們應用一些單味及不同組合的溫里藥和清熱藥給大鼠灌胃，均觀察到所設想的結果［11］。

梁月華認為，根據中醫理論，熱證患者應具有發熱、口干、口渴思飲、舌質紅、舌苔黃、脈數、便干、尿短赤等部分或全部癥狀，寒證患者具有怕冷、畏寒喜暖、口不渴、脈沉遲、尿清長等癥狀。這些癥狀多與植物神經系統機能有直接或間接的聯系。1979年北京醫學院證明，熱證患者心率快、口腔溫度升高、呼吸快、唾液量減少、尿內兒茶酚胺排出量增多，說明交感神經-腎上腺系統機能活動增強;寒證患者口溫偏低、心率緩慢、呼吸緩慢、血壓偏低，故植物神經平衡指數為負值，尿內兒茶酚胺排出量減少，說明交感神經-腎上腺系統機能活動降低［12］，所以熱證是冠心病的重要證候。

3 冠心病熱證一直被忽視

3.1 冠心病從寒熱角度辨證，一般認為以寒證為主，故冠心病的熱證一直被忽視。

3.2 有關冠心病以寒證為主的觀點

3.2.1 冠心病以寒證為主的觀點，主要基于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》的條文:“師曰:夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”。“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”。而以第1條的“陽微陰弦”為主。對第1條后世及現在的理解一般是:胸中為清曠之區、清陽之府，寸脈微弱、胸陽式微，而尺脈弦、陰寒之邪盛于下，致陰邪上逆、陰乘陽位而胸陽痹阻，所以胸痹、心痛，故治當通陽、溫陽、補陽，“離照當空，陰霾自散”［13］。

3.2.2 中醫“寒則凝(氣滯、血瘀、痰凝)”、“寒凝不通則痛”、“病痰飲者，當以溫藥和之”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》)的傳統觀點，特別是冠心病每于寒冷季節和天氣發病，也對冠心病以寒證為主的認識起了作用。

3.2.3 冠心病以寒證為主的觀點

《圣濟總錄》曰:“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之。［14］”葉天士《臨證指南醫案》認為，胸痹無熱證［15-16］。朱鴻銘認為，心絞痛中醫辨證屬于寒證居多［17］。曹向平等總結歷代治療胸痹的方劑偏溫的較多［15］。

4 冠心病熱證被忽視

4.1 冠心病確有虛寒證

冠心病步入中老年后多見，每于寒冷季節和天氣發病，其血管和心肌都有長期勞損。因此，不論從全身角度還是局部角度，冠心病確有虛寒證。

4.2 交感神經興奮是冠心病的重要病理

其性質是“熱”，但“熱”的程度低，遠不足以出現“熱、黃、稠、干、動”等熱證的常見表現，因此被忽視不難理解。

但在冠脈狹窄的前提下，這種交感神經興奮導致心肌缺血、缺氧且后果嚴重，因此熱證是冠心病的重要證候。

5 近年來冠心病辨熱證有增多趨勢，本文與其著眼點和辨證結果不同

5.1 近年來冠心病辨熱證有增多趨勢

胡世云等認為，研究表明動脈粥樣硬化過程是脂質沉積于動脈壁形成局部斑塊的過程，此過程由一種炎癥反應介導，候選激發因子有氧化低密度脂蛋白、熱休克蛋白、自身抗體等。另一類炎癥刺激因子是感染，故目前認為冠心病可能是一個炎癥疾病，炎癥刺激可以是感染因素，也可以是非感染因素。這與中醫學感受外來邪毒和內生邪毒理論正好吻合［18］。

丁書文等門診統計冠心病7104例，有80%的病機包括熱毒，曾用黃連、黃芩、玄參、冰片等清熱解毒藥治療，有效率在90%左右［19］。

付長庚等調查京津地區冠心病患者的證候分布，結果顯示寒凝證較少見(23例占0.76%)，提示可能隨著社會發展和生活條件的改善，或者平素進食溫補之品，導致寒邪外侵或寒從內生的病因病機有所轉變;反多見熱證(包含痰濁偏熱占共246例，8.15%)，且清熱治法(23.26%)應用亦較多［20］。

劉洋等認為，尤其是近年來冠心病證候分布中“熱蘊”增加，AMI中“毒”邪致病等特點值得關注［21］。

龔少愚、張東濤在臨證中發現，有不少火邪致胸痹者，因此提出在辨證論治前提下著重從火邪入手治療以收良效。以辨證論治為前提，重視火邪致病在心絞痛中的影響，在臨床中往往會有較好的治療療效。有研究指出，瀉心膠囊(由黃連、黃芩、大黃組成)是治療冠心病心絞痛(火邪熱結型)的有效方藥，并能有效降低炎癥介質CRP、IL-6的水平［22］。

冠心病辨熱證一般著眼于炎癥(因子)或傳統癥征，而本文著眼于交感神經興奮，二者完全不同，辨證結果也完全不同。

6 結語

熱證是冠心病的重要證候，因此臨床應慎用溫熱藥，冠心病患者的體質應保持偏涼，目的是惜用心力，讓心肌多休養生息。

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R541.4

:A

:1006-3250(2015)05-0489-02

2015-01-16

中央級公益性科研院所基本科研業務費專項資金項目(YZ-1418)-基于文獻的冠心病現代辨證規律和痰瘀互結證生物學基礎研究

陳小野(1962-)，男，廣東揭西人，研究員，醫學學士，從事中醫基礎研究。