四逆湯治療復發性口腔潰瘍臨證舉隅

四逆湯治療復發性口腔潰瘍臨證舉隅

王俊月王遠平鄧梅燕溫惠紅

(廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

復發性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)又稱復發性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是臨床上最常見的口腔黏膜病。該病的臨床表現多見口腔潰瘍局部灼痛，口腔黏膜局限性潰瘍，潰瘍呈圓形或橢圓形，潰瘍中央凹陷，周邊充血，反復發作并具有自限性[1]為特征。本病屬中醫學“口瘡”“口疳”范疇，最早見于《素問·氣交變大論》：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”。口瘡之治，多以風熱、胃火、虛火立論。但臨床上觀察病機為陽虛寒盛，虛火上炎亦為常見。筆者臨床常用四逆湯加味治療復發性口腔潰瘍，常取得滿意效果，故擷驗案兩則介紹如下。

例1.患者某，女，45歲，2013年11月7日初診。病史：反復口腔潰瘍3年，1月數發，時愈時作，四處求醫，前醫多見其火，給予牛黃丸、板藍根等苦寒之藥，病情加重。現口腔多發潰瘍半月余，潰瘍周邊泛白色，痛如火灼，寢食難安，苦不堪言，服白蘿卜水后疼痛加重，口不干，喜溫飲，怕冷，下肢冰冷，大便偏爛，舌有齒印，苔薄白，脈沉。證屬陰寒偏盛，陽虛上浮。治宜溫補腎陽，引火歸源。方用四逆湯加味：炮附子15 g，干姜10 g，炙甘草30 g，烏梅18 g，肉桂(后下)3 g，骨碎補30 g。2劑。11月9日復診：諸證基本消除。效不更方，守方續服3劑。隨訪1年，患者僅在過食辛辣之品時偶發口瘡，未見反復發作。

按：前醫但見其口腔潰瘍便謂是火，而不思其火之真假，濫投苦寒之品，病益加重更不知反思。本例患者下肢冰冷，惡寒為下焦元陽虧虛之表現，口腔周邊泛白色，虛火也。寒涼之藥能損下焦之陽，下焦陽氣越虛則上焦之火越盛，故患者不喜冷飲，飲寒涼之蘿卜水則口腔潰瘍加重之緣故，舌脈皆乃是陽氣虧虛之表現。故用四逆湯溫下焦之陽，水暖則龍回其宅，酌加少量肉桂引火歸源，烏梅斂降離位相火，重用骨碎補乃筆者臨床治療腎虛牙痛常用藥。臨證當牢記彭子之教誨：“相火永無蟠灼太過之病，只有相火不降之理”。

例2.患者某，男，19歲，2014年4月10日初診。主訴：口腔潰瘍、咽痛3 d。病史：平素體質較差，3年來易多發感冒。食辛辣食物則易咽痛，口腔潰瘍，后出現流清鼻涕、聲音嘶啞等感冒癥狀，自行買板藍根、王老吉等涼茶后癥狀可減輕，但效果漸差，發作頻率為1個月2次，甚為苦惱。現口腔潰瘍，咽痛，口腔黏膜周邊泛白色，特喜吃辛辣食品，但食后則易出現口腔潰瘍，心情易激動，無口干口苦，惡寒甚，大小便可，舌淡，舌邊有齒印，苔薄黃，脈未查。證屬少陰虛寒，相火離位。治宜溫益少陰，斂降相火。選方為四逆湯加味：炮附子15 g，干姜10 g，炙甘草30 g，生龍骨(生煎)30 g，生牡蠣(生煎)30 g，黨參15 g，山茱萸30 g，烏梅15 g，竹葉10 g。2劑。藥后口腔潰瘍、咽痛等癥狀消失。半年后隨訪，患者訴服藥半年來感冒2次，次數明顯減少。現能控制自己不吃辛辣的東西，以前急躁的性格也變得緩和，心情波動較以前平穩，精神狀態佳。

按：本例患者雖有口腔潰瘍、咽痛、苔薄黃等熱證，但同時出現惡寒，舌淡、邊有齒印，喜吃辛辣等寒證，寒熱皆有，難辨陰陽。《傷寒論》云：“病人身大熱，反欲得衣著，熱在皮膚，寒在骨髓也”，故臨床遇到辨寒熱真假時，可根據患者喜好來判斷。筆者便抓住患者特別喜吃辛辣一癥，辨為真寒假熱，給予大辛大熱之四逆湯加味，投其所好。服藥后其潰瘍、咽痛等癥狀迅速痊愈，讓筆者感意外的是兩劑藥讓困擾患者多年的反復感冒一證也得到控制。

體會

口腔潰瘍一證，雖屬小恙。但因其容易反復發作、纏綿難愈的特點，常令醫者困惑，病者難受，醫者常法多謂其肺胃熱盛，選方多用涼膈散、瀉黃散加減。但筆者臨床觀察，此證實證、熱證固然臨床多見，但虛證、寒證也不少見。尤其對于反復口腔潰瘍一證，前醫多按常法用清熱瀉火之藥治之效果不佳時，往往忽視患者當時病證可能已經變為虛寒證，此時若能找出少陰證之眼目，便可投四逆湯，每收佳效。筆者臨床體會，除典型的四逆湯證外，以下癥候如渴喜熱飲或喜吃辛辣、神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、大便溏、或大便難而腹無所苦、夜尿多、膝蓋冷、舌淡白、脈弱等，均為辨證應用四逆湯證之眼目，不可不察。

參考文獻

[1]張志愿.口腔科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：76-77.

收稿日期(2014-12-01)